马广福；张云霞；杨文静
患者男，28岁，因反复右耳流脓4年入院。伴缓慢进行性听力下降，间歇性右耳鸣，低音调。脓液为粘脓黄色，有臭味。曾予双氧水及滴耳液治疗。查体：一般情况好，心肺腹未见异常。右外耳道深处有胆脂瘤栓，取出后见鼓膜紧张部完整，增厚，锤纹充血，松弛部边缘性穿孔，可见上鼓室有胆脂瘤上皮。瘘管试验(+)。咽鼓管通畅。音叉检查C256：WT偏右，RT左阳性，右阴性。纯音测听：右侧极重度传导性耳聋，听力图呈下坡型，气导听阈75 dB，骨气导差50 dB。颞骨CT检查：右侧中耳乳突炎伴胆脂瘤形成，听小骨破坏，乙状窦明显前移。诊断：慢性化脓性中耳炎(胆脂瘤型，右)。完成术前检查，未发现手术禁忌证。局麻下行右耳乳突根治、鼓室成形术(Ⅲ型)。作耳内切口，以筛区为中心磨除乳突皮质骨厚度约0.3 cm时即可透过菲薄骨板看到乙状窦前壁。故从上鼓室入路依次开放上鼓室及鼓窦腔，有少量胆脂瘤组织。因乙状窦明显前移，前壁已接近外耳道后壁，无法开放和清除乳突尖病变。故磨薄乙状窦前壁骨质，再以剥离子掀开去除大部乙状窦前外侧骨板，将乙状窦向后牵开后继续开放整个乳突腔，直至轮廓化。乳突腔窄小，内充满胆脂瘤组织，予彻底清除。复位乙状窦，未见损伤。继续完成鼓室成形术。术后创面干燥，痊愈出院。随访2年，上皮化良好，未见复发。
作者：周剑勇 刊期： 2001年第02期
患者男，45岁，体重90 kg。因咳嗽、咳痰渐进性加重半年，临床诊断为：左下肺癌?左下隔离肺?拟行左下肺切除术。患者自幼即有喘息性支气管炎病史，术前检查无手术禁忌证。麻醉选择硬膜外阻滞加浅全麻，麻醉满意(气管插管为ID8.5的单腔管)。用KONTRON ABT5300麻醉工作站施行机械通气(VT650 ml，f 12次/min)，监测生命体征(BP，EKG，SpO2，PETCO2)，右侧卧位下打开胸腔见左胸腔广泛粘连，尤以下基底段为著，予以手术分离，手术进行约30 min时，监测显示SpO2下降达92%～93%，呼吸机气道压力达40 cmH2O，遂改手控呼吸，捏皮球感气道阻力增大，听诊双肺可闻喘(痰)鸣音，其间SpO2继续下降，低达67%。当时考虑：痰液堵塞气管导管或气管导管口移位贴气管壁(术前侧卧位下听诊正常)?喘息性支气管炎发作?予以吸痰(吸出少许黄白色粘痰)，静注地塞米松、氨茶碱，反复吸痰，并将气管导管拔出2 cm左右，急查血气，约30 min左右SpO2渐上升达96%，手控呼吸(加大氧流量)觉气道阻力降低，血气结果显示：pH 7.247，PCO2 61.0 mmHg，PO2 83.37 mmHg，SaO2 94.6%，遂调整呼吸参数继续机械通气，呼吸机气道压力显示为15 cmH2O。约10 min左右上述症状又出现并迅速加重，10 min内SpO2下降达48%，同时出现血压下降达9/5 kPa，听诊下肺呼吸音低，有痰鸣音。再次考虑患侧痰液或分泌物或血液逆流至健侧可能。手控呼吸下嘱术者立即暂停手术，置患者平卧位。气管内给予肾上腺素，静注多巴胺，复查血气，同时反复吸痰，吸痰效果不理想，考虑痰液位置较深，吸痰管(尿管)较短，遂果断截断气管导管露于口腔外之部分，再吸痰见先是大量黄白色粘痰，继之有大量的褐色脓样物吸出。遵循吸痰—吸氧—再吸痰的原则，充分吸痰，吸氧期加大氧流量，患者病情不再恶化。急查血气分析：pH 7.196，PCO2 81.4 mmHg，PO2 35.2 mmHg，SaO2 54.4%，已构成呼衰。遂给予加快输血输液，给碳酸氢钠纠正酸中毒，654-2改善微循环，冰帽物理降温，定期(半小时1次)复查血气，根据血气结果调整治疗方案。经过3 h的积极处理，患者病情渐平稳，BP 12/8 kPa，HR 130次/min，SpO2 92%，PETCO2 35 mmHg，复查血气pH 7.399，PCO2 33.7 mmHg，PO2 50 mmHgBE-4.5 mmol/L，SaO2 88.8%。考虑患者病情危重，患者肥胖换气管导管危险性大，决定中止手术，在密切监护及调控生命体征下关胸。术毕患者自主呼吸恢复，呼之睁眼，带管回ICU继续呼吸支持，用900C(西德产)呼吸机行SIMV+PSV呼吸支持20 h，定期从气管导管内吸痰。患者生命体征平稳，复查血气正常，予以脱机，继续护理翻身、拍背、鼓励患者咳痰并加大剂量抗生素应用。半个月后复查胸片及CT示：左下肺肿块影仍在，但密度变淡，2个月后行双腔管插管全麻行左下肺切除，肿块约6 cm×6 cm×6 cm大小，术后病理报告：左下肺慢性机化性炎症。后诊断：左下肺脓肿。
作者：王冰舒；王业贵；强万党 刊期： 2001年第02期
膀胱全切术后膀胱重建与尿流改道术是目前泌尿外科研究重点之一，原位排尿术较异位排尿术进一步受到重视，组织工程学材料或人工膀胱等作为膀胱替代也取得了进展，有着广阔的前景。1 胃肠道新膀胱术 采用去管化的小肠或结肠肠段、胃瓣经过适当的成形术制成新膀胱，输尿管与贮尿囊作粘膜下抗反流吻合，贮尿囊与尿道残端吻合，由腹压及尿道括约肌协调控制排尿。此类新膀胱具有低压、容积大、保护肾功能、顺应性好、原位排尿等特点，临床上运用已越来越多，比较符合生理，提高了患者生活质量，但也存在尿道吻合口狭窄、夜间遗尿、排尿感觉差等常见并发症，对术前合并有尿失禁、尿道狭窄、尿道肿瘤者不宜采用。令人关注的是尿道残端肿瘤复发问题，Tobisu等［1］报道膀胱全切术后尿道肿瘤复发率为3.5%～17%，如无前列腺侵犯，则尿道复发率为4%～10.6%，回肠新膀胱术后尿道复发率为0.7%～12%［2］。因此，术前常规作后尿道镜检再决定具体术式是明智的。2 组织工程学材料在膀胱重建中的应用 组织工程学就是人工制造具有活性及功能的组织取代人体中的病变组织，从而从根本上解决组织和器官病损或缺损所致的功能障碍或因此丧失的治疗问题［3］。1995年Atala等［4］用PLLA作为动物体外膀胱移行上皮细胞的生长支架，并将体外培养的细胞-PLLA活性复合物移植于动物的膀胱缺损区获得成功。James将体外培养的细胞-PLLA活性复合物移植于动物的膀胱缺损区获得成功。James等［5］通过一系列的探索性实验，证实了异体膀胱细胞外基质(Extracellular Matrix,ECM)作为膀胱替代材料的可行性。1997年北京积水潭医院泌尿外科应用异体兔膀胱替代材料进行实验获得成功并应用于临床［6］。 聚羟乙酸(PGA)及聚乳酸(PLA)是目前组织工程学常用的多聚体(Polymer)，具有良好的生物可降解性及可塑性，与天然材料相比，人工合成的聚合物可以精确地控制其分子量，降解时间及其它性能［7］。Oberpenning等［5］以PLA及PGA共聚物塑形的膀胱作为支架，以狗的自体膀胱上皮细胞及平滑肌细胞体外培养扩增后种植于支架上并进行膀胱重建。结果表明，重建后的膀胱容量为术前的85%～110%，膀胱顺应性无变化。组织学检查证明，组织工程化的膀胱形成如正常膀胱组织的结构，无感染、结石及梗阻等并发症。然而在目前的实验中，无论是天然还是人工合成，均存在体内吸收过快、生物相容性不够理想等缺陷，并存在免疫排斥反应的问题。
作者：赖海标；邓春华 刊期： 2001年第02期
目的：探讨异位妊娠发病的危险因素，指导临床预防异位妊娠的发生。方法：采用回顾性病例对照研究，以本院1996年7月～1999年7月308例异位妊娠患者为研究组，随机抽取同期足月分娩产妇308例为对照组，用多因素Logistic模型对年龄、月经史、妊娠史、人流史、盆腔炎、阑尾炎、不孕史、子宫内膜异位症、异位妊娠史、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、盆腔手术史、避孕方法等因素进行分析。结果：输卵管手术史、不孕史、宫内节育器、异位妊娠史、盆腔炎史、盆腔手术史、妊娠多次、月经规则有显著相关性(P＜0.05)，其中月经规则的比值比小于1，其余因素比值比大于1。结论：输卵管手术史、不孕史、宫内节育器、异位妊娠史、盆腔炎史、盆腔手术史、妊娠多次是异位妊娠发病的危险因素，月经规则是保护因素。
作者：蔡坚；黄顺英 刊期： 2001年第02期
我们曾收治1例恶性组织细胞病(胃肠型)误诊为阑尾炎的患者，报道如下。1 病例报告 患者男，23岁。因间歇性发热伴全身乏力1月余，右下腹疼痛1 d入院。入院时体检：体温38.5℃，轻度营养不良，面色苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，心肺检查无异常。腹平，肝脾触诊不满意，下腹部腹肌紧张，右下腹压痛(+)，反跳痛(+)，腹部移动性浊音(-)。余未见异常。辅助检查：Hb 60 g/L；RBC 2.4×1012/L，WBC 8.4×109/L，N 0.82，L 0.18。尿常规化验(-)。B超提示少量腹水。入院后行急诊手术。术前诊断：局限性腹膜炎(化脓性阑尾炎?)。术中探查见腹膜腔少量淡黄色积液，阑尾正常，盲肠及升结肠起始段肠壁充血、水肿、增厚，相应的肠系膜水肿并见多个成人拇指末节大小肿大的淋巴结。术中诊断：回盲部恶性淋巴瘤。行右半结肠切除术，手术顺利，历时4 h。术后30 h患者因急性肾功能衰竭死亡，术后病理诊断：恶性组织细胞病(胃肠型)。2 讨论 医生对恶性组织细胞病(恶组)认识不足是导致误诊的一个主要原因。1939年Scott和Robb Smith首先描述恶组，它是单核-巨噬细胞系统中的组织细胞及其前质细胞异常增生、广泛浸润各组织器官的恶性疾病，预后极差［1］。其典型临床表现为不规则高热、肝、脾、淋巴结肿大，全身进行性衰竭。确诊需通过血象、骨髓象或淋巴结活检中找到大量异形组织细胞。由于临床表现上的复杂多样性，恶组误诊为结核、伤寒、再障、消化道出血及恶性淋巴瘤等疾病者时有报道［2］。据邹霓等［3］统计误诊率高达78.8%。而以胃肠病变为主的恶组(胃肠型)表现更不典型，可表现为高热、腹痛、腹泻、腹部包块、消化道出血和肠穿孔，极易误诊为肠结核，克隆氏病，溃疡性结肠炎和恶性淋巴瘤等外科疾病。 对病情缺乏全面分析是造成误诊的又一重要原因。对患者病史中出现的间歇性发热伴全身乏力及不能解释的贫血和右下腹局限性腹膜炎是否存在内在联系这一关键问题，也就是究竟是先发热还是先腹痛的外科基本问题未加以全面认真的分析。加之未动态观察病情变化和做必要的辅助检查，考虑诊断时仅局限于常见病，误诊在所难免。
作者：熊智泉 刊期： 2001年第02期
小儿包茎、包皮过长的传统治疗方法为包皮环切术。有一定的并发症且处理比较麻烦，为减少传统包皮环切术后的并发症。我院自1998年5月～1999年7月应用包皮环套环切术治疗小儿包皮共46例，方法简单、安全，并发症少，效果满意。1 临床资料1.1 一般资料 全组46例，年龄小3岁，大12岁，平均5岁。1.2 材料 广州市杉山医疗器械公司提供一次性使用小儿包皮环切包，环套有直径1.3，1.5，1.7 cm 3种规格，并配合其它材料组成一次性小儿包皮环套手术包。1.3 方法 包皮前后正中线处剪开超过狭窄处，翻开分离冠状沟粘连并碘伏消毒后，将合适环套置于龟头处，重新将包皮拉下覆盖于环套上，环套不能紧压龟头，松紧适宜，用7号丝线将包皮结扎于环套上，注意一定要扎紧，防止滑脱，剪去结扎线远端多余包皮，涂以红汞，手术即可结束，术后患儿清醒，排尿顺畅即可回家。若术中需较多分离粘连者，可给0.02%高锰酸钾溶液浸洗，术后若伴渗液，可加服先锋霉素Ⅵ，术后8～10 d环套自行脱落痊愈，包皮会逐渐自然上翻。1.4 结果 术后20 d内门诊随诊31例，3个月～1年随访15例。其中1例手术后因环套脱落后未及时上翻包皮清洁，包皮与龟头再次粘连5个月时，切口瘢痕性狭窄仅露出尿道口，经重新手术治愈。3例手术后3～4 d粘连明显者，渗液较多，给予高锰酸钾溶液浸洗并服先锋霉素Ⅵ缓解，后亦顺利脱落环套愈合，1例术后12 d仍未完全脱落门诊予剪开残余组织而愈合，其余小儿均顺利脱落，包皮上翻，无水肿及纤维性增厚，外形自然美观。2 讨论 选择环套一般根据小儿阴茎发育情况，我们手术体会，应在环套能进入包皮腔隙的前提下，尽可能选择稍大型号的，过小易致排尿不适，过大易致内板撕裂、出血。置入环套时应稍向前侧倾斜，使前侧切除较多而保留较长系带且有助防止内板滑脱，此外，环套不能置入太深以免压迫龟头引起水肿，但也不能太浅以免切除不足。至于术后包皮远端轻微红肿，一般认为是正常局部组织反应，3～5 d后逐渐消退，患儿均能耐受，无需处理。
作者：肖南方；周如建；郭燕东 刊期： 2001年第02期
目的：总结手部软组织缺损各种皮瓣修复的特点。方法：采用V-Y皮瓣、邻位皮瓣、胸腹部带蒂皮瓣、游离足背皮瓣及第一趾蹼皮瓣等修复手部各部位组织缺损。结果：250例266个皮瓣，完全成活241个皮瓣，占90.6%；边缘部分表示皮坏死，经换药后愈合23个皮瓣，占8.6%，2例皮瓣坏死面积占皮瓣总面积约30%，占0.7%。结论：指端缺损采用V-Y皮瓣或锁骨下皮瓣修复效果好；虎口区采用游离第一趾蹼皮瓣具有皮瓣质地好、感觉恢复佳的优点；大面积多部位缺损采用S形或联合皮瓣治疗效果满意；手指脱套仍是目前治疗上的一个难题。
作者： 刊期： 2001年第02期
目的：建立单克隆抗-D细胞株。方法：用EBV永生化能分泌抗-D的Rh阴性供者的B淋巴细胞，经抗-D筛选后用有限稀释法克隆。结果：建立了3株能分泌抗-D的人B淋巴细胞株，一株分泌的抗体为IgM，两株为IgG，抗体效价为128。结论：EBV转化技术能够用于建立人单克隆抗-D细胞株。
作者：付涌水；罗广平；肖露露；陈洪涛；赵阳；张伟东；简少文；李树浓 刊期： 2001年第02期
我科1997年1月～2000年6月用纽邦(NEWPORT)E-100i呼吸机救治62例危重患者，收到了满意效果，现将对该型呼吸机的使用和护理体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组病例共62例，其中男40例，女22例，年龄5～69岁。经用呼吸机治疗后，存活45例，死亡17例。1.2 通气时机 各种危重症致呼吸骤停需立即使用，根据成人呼吸生理指标达到王保国［1］提出的机械通气的任何一项标准时，即应开始机械通气治疗。1.3 呼吸机的参数调节 根据患者情况及血气分析调节呼吸机各参数。1.4 连接呼吸机 呼吸机的绿色高压氧气管及减压表与氧气源相连接后，依次打开压缩机、主机、湿化器的电源开关，连接呼吸机管道和模拟肺，调节呼吸机的参数，观察呼吸机运转情况约3 min，然后将呼吸机与患者相连接。连接前吸尽患者呼吸道内痰液，如患者清醒则须向其解释清楚以取得患者的合作。本组经气管插管连接呼吸机19例，气管切开连接呼吸机43例。2 护理2.1 专人护理 严密观察患者病情变化并作好记录，要取得呼吸机的预期治疗效果，应对患者进行深入细致的观察，及时发现和解决问题，对各种参数作合理调整，要求护士应有高度的责任心。(1)观察应答能力，对疼痛刺激的反应、瞳孔大小、对光反应、各种深浅反射；注意观察面部皮肤是否潮红、多汗，四肢末梢循环，口唇、甲床颜色和颈静脉怒张情况等，以了解是否存在CO2潴留，低血压、休克，缺氧和中心静脉压增高。(2)动态监测心电图、体温、血压、经皮血氧饱和度。(3)准确记录24 h出入量，观察每小时尿量、尿色、性状、尿比重，血生化等。2.2 呼吸监护 观察有无自主呼吸，自主呼吸是否与呼吸机同步；检查胸廓活动幅度、双肺呼吸音。2.3 气管护理 (1)插气管导管要固定牢靠，避免随呼吸运动使导管上、下滑动而损伤气管粘膜；记录口唇至气管插管末端的长度，随时检查气管导管有无脱出，防止导管滑入一侧支气管；头颈部垫薄软枕，头稍后仰，以减少导管对咽喉的压迫；每2 h翻身拍背及转换头部位置，避免体表压伤及导管对咽喉的压迫；每隔3～4 h将气囊气体放出5 min，放气前吸尽口腔中痰液。(2)床旁置气管切开护理盘，内备气管切开护理的常用物品，作常规气管切开护理。呼吸机管道经一软管与气管导管相连，并用支撑臂支撑，以免管道压迫气管引起坏死。气管插管、气管切开后气道自身湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘结，阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时还易导致细菌侵入。实验证明，肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高［3］。因此，充分气道湿化是保持呼吸道通畅，防止肺部感染的关键措施。我们采用恒温加湿加热器湿化、超生雾化器湿化两种方法。
作者：舒航；李昭杰；林志俊；许作奎；林晓风；李贵福；詹升全；唐凯 刊期： 2001年第02期
患者男，51岁。腹痛36 h就诊。患者饭后劳动时突感腹部剧痛，疼痛呈持续性，同时伴呕吐，吐物为胃内容物，休息后症状减轻。在村卫生室以“胃肠炎”输液治疗，病情无明显好转。发病后患者无高热，尿量正常，大便通畅。体格检查：神志清，精神欠佳，轻度脱水貌，双肺呼吸音清晰，T 37.8℃，P 93次/min，R 24次/min，BP 11.5/7 kPa，心律整，腹部平坦，全腹压痛反跳痛，以上腹部为重，肝脾肋缘下未触及，肝浊音界无明显缩小，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音弱。辅助检查：Hb 110 g/L，WBC 16.8×108/L，N 0.87，L 0.13。腹部透视，右膈下有少量游离气体。腹腔穿刺抽出较浑浊淡黄色液体，穿刺液化验检查白细胞(+++)。以消化道穿孔立即于硬膜外麻醉下行剖腹探查，术中见腹腔内充满粪臭味的淡黄色液体，吸出液体约3 500 ml，探查见升结肠中部近系膜侧有1.5 cm×1.5 cm大憩室，其顶部穿孔，内有粪便溢出。将憩室局部切除，切口对合缝合。见十二脂肠左侧Landzert隐窝形成一长约4.0 cm裂孔，近端空肠以多个肠袢经裂孔疝入，将肠管复位后修补裂孔。探查腹腔内其余各脏器均无异常，以生理盐水冲洗腹腔逐层关腹，术后防感染、防休克治疗，住院8 d后拆线，痊愈出院。 讨论 在胎儿的发育过程中，腹腔内含有一些腹膜的隐窝或裂孔形成，如十二指肠Landzert隐窝、回结肠隐窝、回盲肠隐窝、食管裂孔、Winslow孔等。在有些发育缺陷的情况下，如肠旋转异常，还可能有异常的隐窝或裂孔形成。这些隐窝大小不同、深浅不同，如较大较深则可能为内疝形成创造条件。腹内疝根据腹膜隐窝好发部位有十二指肠裂孔疝，盲肠旁疝，乙状结肠疝。通过裂孔形成的疝有食管裂孔疝，Winslow孔疝。 十二指肠旁疝在腹膜隐窝中为常见，约半数以上为十二指肠旁疝。旁疝可发生在左侧或右侧，左侧6倍于右侧。左侧十二指肠旁疝是指肠管进入十二指肠升部左侧Landzert隐窝而形成，疝囊后方有腰大肌、左肾和输尿管，疝囊前方近疝囊颈部有肠系膜下静脉，如肠管进入右侧WaLdeyer隐窝(空肠系膜起始部位于肠系膜上动脉后方)即形成右侧十二指肠旁疝，疝囊前方有升结肠系膜，近疝囊颈部有肠系膜上动脉。
作者：马广福；张云霞；杨文静 刊期： 2001年第02期
目的：探讨胃手术后胃瘫综合征(stomach postsurgical gastroparesis syndrome,SPGS))发生的病因，寻找诊断与治疗措施。方法：回顾性总结1992年7月～2000年5月间16例SPGS患者的诊断过程和治疗效果，对其发生时间、临床表现及诱发因素进行分析。结果：SPGS临床表现为患者在胃手术后改饮食时反复呕吐胃内容物，量≥800 ml/d，无明显腹痛，肛门排气正常，胃肠X线动态检查可见胃潴留、胃蠕动差，胃镜检查吻合口通畅，核素标记胃排空时间延长；所有病例经禁食、胃肠减压、营养支持、维持水电解质及酸碱代谢平衡，以及用促进胃肠动力药治疗，4周内痊愈。结论：SPGS的诊断主要依据临床表现，胃镜、胃肠X线动态检查、核素标记残胃排空时间测定对SPGS有诊断价值；治疗采用综合措施、避免再次手术。
作者：陈仕荣；林锋 刊期： 2001年第02期
我院自1992年1月～2000年5月采用肝部分切除治疗肝内胆管结石121例，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 我科自1992年1月～2000年5月共收治肝内胆管结石366例，其中行肝部分切除121例。男25例，女96例。平均年龄52.57岁。急诊入院32例，其中6例急诊手术，其余治疗好转后择期手术。1.2 结石分布 左肝叶87例(72%)，右肝叶8例(6%)，左右肝叶26例(22%)。1.3 手术方式 全部行胆总管切开探查取石，32例同时行胆管空肠Roux-Y型吻合，其中23例左右肝管开口狭窄，行胆管切开整形术，全组有48例为再次胆道手术。肝切除部位：左外叶91例(75%)，左内叶部分6例(5%)，左半肝19例(16%)，右肝部分5例(4%)。1.4 术后并发症 膈下脓肿3例，胆瘘合并腹膜炎4例。1.5 治疗结果 术后经B超、T管造影有残留结石24例，大部分经胆道镜取出。死亡1例，为肝功能衰竭导致多器官功能衰竭死亡。其余病人痊愈出院。本组获随诊73例，随访3个月～7年，复发结石7例，3例经胆道镜治疗痊愈。2 讨论2.1 肝部分切除治疗肝内胆管结石的必要性 肝内胆管结石主要是以胆色素为主的泥沙样结石。传统的胆总管切开取石很难取净第3级胆管的结石，术后易复发，造成手术短期内常需再次手术，本组属再次手术的患者占39.67%。采用肝部分切除术可解决肝内胆管结石及胆管狭窄，去除感染病灶，减少残留及结石的再生机会［1］，预防胆管癌的发生。因此，我们认为在以下几种情况需行肝叶切除：(1)肝叶或肝段纤维性萎缩并失去正常机能；(2)肝叶或肝段胆管环形狭窄，结石形成鹿角状，无法取净或肝内胆管多处囊性扩张者；(3)肝内胆管结石并发局限性胆管源性肝脓肿；(4)一侧胆管结石并发肝内胆管大出血，其他方法不能止血者；(5)多次手术取石后仍然复发者；(6)肝脏局部形成炎性假瘤或癌变。应该强调的是细小孤立的肝内胆管结石，病程短无发作史者，无需手术治疗，宜定期复查追踪。2.2 联合手术方式的选择 肝内胆管结石的手术治疗常是在胆道探查的基础上附加肝部分切除，多联合采用其他的手术方式，如胆总管切开探查，胆肠吻合等。作者认为：(1)胆管狭窄部位在3级胆管以上，且肝组织已纤维化及萎缩，应把狭窄段以上的肝组织切除，无需强调肝段的规则切除。(2)胆管狭窄段位于2级胆管，呈管状狭窄时，应行肝断面胆管-空肠吻合术(Longmir's手术)，以保留较多的肝组织，如呈膜状狭窄，则行局部扩张或胆管整形。(3)肝内胆管明显扩张，狭窄段位于左右胆管汇合部，或1级胆管反复多次手术及炎性狭窄者，应行肝门部胆管的整形及肝门部胆管空肠Roux-Y吻合术，以消除下段胆管的相对狭窄，导致结石的复发。如肝内胆管结石实在难以取净，可把Roux-Y吻合的失功能肠攀延伸至腹壁皮下，用钛夹标记位置，把乳胶引流管置于胆管内，自失功能肠攀引出腹壁，术后可行纤维胆道镜取石。如日后肝内胆管结石复发，可在X光定位下行失功能肠攀切开，纤维胆道镜通过该肠攀进入胆管取石，以避免多次手术的风险。
作者：杜嘉林；区应亮；区金锐 刊期： 2001年第02期
目的：报告34例肺曲菌球病及外科治疗经验体会。方法：回顾分析34例肺曲菌球病的临床资料及文献复习。结果：自1990年6月～2000年6月手术切除并经病理证实的肺曲菌球病34例，占同期肺部手术的2.7%。行肺切除术29例，术后并发症发生率31%。曲菌球清除术5例，无术后并发病。全组无手术死亡。随访3个月～10年无复发。结论：肺切除术是该病的首选治疗方法，但术后并发症发生率较高。不切除肺的曲菌球清除术有较好的治疗效果，手术简单易行，值得进一步探讨。
作者：陈穗；区瑞贵 刊期： 2001年第02期
外伤性双侧硬膜下积液，临床并不少见。当积液量大，压迫脑组织产生相应的神经系统症状、体征时，必需行硬膜下腔、腹腔分流术，但是经常发现双侧硬膜下腔不相通的现象。为了使一次手术能解决问题，我们设计了左、右硬脑膜下腔串联腹腔分流的术式，疗效确切。1 临床资料1.1 一般资料 本组11例，均为男性。年龄22～71岁，系脑挫裂伤恢复期患者。伤后多次CT扫描见双侧硬膜下积液不断增加。逐渐出现神志淡漠，语言不畅，大小便障碍，意识不清，精神症状，步态不稳等额叶、胼胝体受压的神经系统症状。经药物，多次腰穿放液等治疗无效，且症状日趋严重，为此，采用此术式治疗。1.2 手术方法 根据CT提示，于发际后(为了美观)中线旁3 cm左右，硬膜下积液的范围内，左右两侧各钻孔1个，切开硬膜，可见积液流出。于帽状筋膜下，两个骨孔间置入内径1.5 mm左右的硅胶管1条，两侧各伸入硬膜下前2～3 cm。管的两端1.5 cm内各剪2～4个侧孔并加以固定。完成左，右硬膜下腔的串联。再于右侧的骨孔内置入相同口径的硅胶管1条，远端经耳后皮下通道直至腹部，硅胶管末端置入腹腔20 cm左右，妥善固定，完成手术。1.3 结果 术后，全部病例额叶受压的神经系统症状明显好转，无并发症发生，无手术死亡。术后2个月复查CT，硬膜下积液完全消失，受压脑组织复位。2 讨论 随着CT的应用，外伤性硬膜下积液的病例被发现日益增多。积液量有多有少，少量积液者，经药物等非手术疗法，可以自行消散。积液量多且不断增加，用常规方法无法控制其发展，特别是双侧积液的患者，往往因为出现额叶及胼胝体受压的神经系统症状，而必须采用手术引流积液。手术引流有两种方法：(1)外引流：因为需行引流术的患者，往往由于病程较长，受压的脑组织难以在短时间内复位。而外引流超过1周以上，极易发生感染，所以不宜使用。(2)硬膜下腔——腹腔分流法：双侧硬膜下积液经常被发现有互不相通的现象，而术前又无法判断是否相通。经多次教训后，笔者设计了此术式。实践证明，此法简便易行，疗效可靠，避免了外引流的缺点，既可达到较长期的引流，使受压的脑组织有足够的时间复位，又避免了引起感染的可能。
作者：杨波；黄金钟 刊期： 2001年第02期
颈内动脉海绵窦瘘(CCFs)为颈内动脉与海绵窦相沟通，多由头部外伤颅底骨折引起，发生率在头部外伤中占1%～2.5%［1］。随着交通及工农业发展，外伤病人增多，检出技术及设备改善，CCFs发生有上升趋势。1 CCFs的治疗目的［2，3］ CCFs经历了一个从无法诊治到有效治疗的漫长过程。自从1972年Serbinenko应用可脱性球囊技术以来，在导管的制作、插管技术、脱离球囊的方法及填充球囊的物质均有较大的发展，除动脉途径外，还可经静脉途径，不需开刀，在X线监视下，可以准确地将球囊放在瘘口处，病人痛苦小，是目前治疗CCFs理想的方法。CCFs治疗的目的是：(1)消除颅内血管杂音；(2)使突眼回缩；(3)防止视力进一步下降；(4)纠正脑盗血，防止脑缺血。理想的治疗方法是可靠地封闭瘘口，同时保持颈内动脉的通畅。
作者：段传志；李铁林 刊期： 2001年第02期
患者男，21岁，右前臂进行性缓慢肿大6年，偶伴酸痛，并逐渐出现畸形。查体：右前臂中远段肿胀，畸形，表面凹凸不平，表面皮肤无红肿及溃烂，皮下静脉稍怒张，局部无触痛，右尺桡骨中，远段肿胀畸形，表面呈大小不等结节状，前臂旋转功能受限，右肘、腕关节活动正常，右手部运动感觉正常。X线示：右尺桡骨中，远段骨质破坏，局部膨大，内见多个小透光区，骨皮质部分变薄，未见骨膜反应，骨髓腔未见异常。手术所见：肿瘤位于尺、桡骨之间，侵及桡骨骨皮质内，范围广泛，无病理性骨折。病理检查：肉眼见灰白色组织一堆，约13 cm×11 cm×3 cm，表面光滑，质地较坚硬。切面灰白色，编织状，无砂砾感和钙化。镜下见由致密的胶原纤维单一性排列，胶原纤维束呈波浪状，并见稀疏的小的纤维母细胞散在分布，纤维母细胞小，无异型性及核分裂，核长细核形，无巨细胞、骨或软骨形成。病理诊断：骨膜韧带样瘤。 讨论 骨的韧带样纤维瘤是原发于骨髓内和骨膜的良性纤维组织肿瘤，发生于髓内的韧带样纤维瘤称骨韧带样纤维瘤，占韧带样纤维瘤绝大多数，而骨外膜来源的肿瘤称骨膜韧带样瘤，非常少见。
作者：陈娉珊 刊期： 2001年第02期
1 病例摘要 患者男，68岁，因右下腹痛伴畏寒，发热48 h余第1次入院，无大便性状改变。查体：体温37.8℃，腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛，局部轻度肌紧张。未触及包块。血常规：白细胞13.6×109/L，中性粒细胞0.832。诊断为急性阑尾炎，阑尾穿孔可能。B超未见阑尾周围脓肿形成，急诊手术。术中见右髂窝内肠管炎症水肿，粘连严重，形成包块，分离肠管间粘连有约30 ml脓液流出，未找到阑尾。考虑阑尾穿孔已形成脓肿，行脓肿引流术。术后腹痛缓解，抗生素治疗7 d体温恢复正常，切口甲级愈合出院。14 d后再次因右下腹痛，畏寒，发热入院。右下腹原切口下可触及5 cm×5 cm大小包块，质地中等，不能推动，有触痛。再次诊断为阑尾周围脓肿，予以丁胺卡那霉素、甲硝唑治疗后腹痛缓解，体温降至正常，但右下腹包块未明显缩小。遂行结肠镜检查，提示距肛门120 cm见乙状结肠新生物，病理活检结果为中分化管状腺癌。就该患者的诊断及下一步手术方案进行讨论。2 临床讨论 主治医师：该患者乙状结肠癌的诊断可以确立，问题是右下腹包块的性质难以确定，从两次起病的过程看是典型的急性炎症表现，抗生素治疗有效，故还是考虑合并阑尾穿孔可能性大。目前的右下腹包块为炎性包块。结合第1次手术所见可以预料回盲部的粘连一定非常严重，且目前肠管肯定还有炎症水肿，所以手术时右下腹的包块较难处理，在作乙状结肠切除及区域淋巴结清扫的同时可能还须作回盲部的切除，才能彻底去除腹腔内的感染灶。以避免脓肿反复发作，影响结肠吻合口的愈合。 副主任医师：虽然该患者两次入院都有典型的急性炎症表现，但第1次手术并未找到阑尾，仅发现有脓腔存在。所以阑尾穿孔的诊断并未得到完全确认。一般来说，如果是炎性包块，随着抗生素的治疗应该明显缩小。而该患者为何炎症的其它表现明显好转而包块未见缩小?所以不排除盲肠癌的可能。可惜结肠镜检查时在发现乙状结肠肿瘤后未再进一步检查横结肠及升结肠，以致于未能明确全结肠的情况。事实上结肠的双发癌是存在的。剖腹探查后如果确认是这种情况，手术方式可能就须选择全结肠切除。
作者：戚维波 刊期： 2001年第02期
非甾体抗炎药(NSAIDs)在临床应用较广泛，胃、十二指肠粘膜损伤为其常见的副作用，易引起临床医生注意，但导致结肠损伤的报道甚少。现将NSAIDs引起老年人结肠溃疡并出血2例报告如下。1 临床资料 例1 男，62岁，因便血1 d于1999年4月2日就诊。患者5 d前因肩周炎口服双氯芬酸钠(75 mg/d)，1 d前排鲜血便2次，具体量不详，无腹痛及腹泻。患者既往健康。体检：一般状态良好，无贫血外观，心、肺、腹部查体未见异常。结肠镜检查降结肠近脾曲处可见数条环绕肠腔的充血粘膜，其上伴有散在不规则的浅溃疡，直径0.3～0.5 cm，底覆薄白苔，诊为结肠多发溃疡。停用上述药物，给予止血及对症治疗，未再便血。20 d后复查肠镜病变处粘膜恢复正常。 例2 男，67岁，因间断便血1周于2000年3月8日入院。1个月前患者因坐骨神经痛服用消炎痛(150 mg/d)，1周前排暗红色血便，每日3～5次，量约800 ml，伴腹胀，无腹痛。在当地医院经止血、对症治疗及间断输血1 600 ml，治疗1周后，因疗效不佳而转入我院。既往曾患高血压病。体检：血压16.0/8.0 kPa，轻度贫血外观，浅表淋巴结未触及，心肺查体未见异常，腹平软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。结肠镜检查可见升结肠腔内中等量新鲜出血，散在多处类圆形溃疡，直径0.3～0.8 cm，溃疡间粘膜正常，诊为结肠多发溃疡。立即停服消炎痛，给予止血及对症治疗，3 d后患者便血停止。1个月后复查肠镜，升结肠处溃疡消失，粘膜恢复正常。
作者：李建英；于皆平 刊期： 2001年第02期
我科自1997年1月～2000年1月行腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征32例，疗效显著，并发症少，现将护理体会总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 共收治32例，男25例，女7例，年龄25～66岁。其中体质肥胖者27例，合并有冠心病4例，合并高血压8例。低血氧饱和度38%～79%，平均为72%；睡眠呼吸暂停指数14～77，平均值为20。2 术前准备2.1 术前一般护理 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征易出现缺氧、高血压、冠心病、心律失常等。因此，术前应注意积极配合医生观察呼吸、脉搏、睡眠期鼾声情况，做好心电图及血氧饱和度方面的监测及记录。2.2 心理护理 这类患者心理负担较重，不愿参与正常的社交活动，更不愿出远门，身心健康受到不同程度损害。多数患者术前处于紧张、恐惧、焦虑状态。针对患者的这种心理状况，给予患者安慰，解释，稳定情绪，缓解其紧张心理，并鼓励患者积极配合手术。2.3 口腔护理 术前3 d给予患者朵贝氏液漱口，每日3次，术前男患者剃胡须，预防术后感染。2.4 术前准备 术前晚根据患者情绪，给予安定5～7.5 mg口服，使睡眠充足，减轻心理压力。术前禁食，以防止呕吐，污染手术区，引起窒息。术前半小时肌注鲁米那200 mg，东莨菪碱0.3 mg，以达到镇静，减少腺体分泌的作用。
作者：吴小琴；龚穗清 刊期： 2001年第02期
由于儿童结核病临床症状不典型，诊断较为困难，常常导致漏诊和误诊。本文对1995年1月～2000年6月间，因误诊后转来本院住院治疗的各类肺结核52例，分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 1995年1月～2000年6月间，经本院收治明确诊断为各型肺结核52例，其中男31例，女21例，男女之比为1∶0.68。年龄3个月～3岁6例，～7岁8例，～11岁13例，～14岁25例。1.2 误诊情况及确诊时间 误诊上呼吸道感染28例；肺炎18例；误诊其他疾病6例；确诊时间短为20 d，长为2年，其中1月内确诊为25例；3个月内确诊10例，1年内确诊14例；2年内确诊为3例。1.3 临床表现 咳嗽39例；咳痰28例；气促28例；发热27例：消瘦7例；盗汗12例；咯血3例。1.4 结核病分类 结核病分类根据1998年标准［1］，肺结核类型合并肺外结核。详见表1。其中11～14周岁组，Ⅲ型肺结核出现空洞4例；肺外结核包括骨结核3例，颈淋巴结结核7例，结核性胸膜炎2例，结核性脑膜炎2例，肠系膜淋巴结结核1例。1.5 卡介苗接种、接触史、结素试验情况 有明确卡介苗接种史45例，结核病密切接触史11例；结素试验阳性37例。1.6 X线胸片及实验室检查 表现为原发综合征及肺门淋巴结肿大18例，表现为粟粒性分布，大小密度均匀一致12例；表现为班片状、云絮状阴影，边缘不清22例；痰菌阳性14例。
作者：王宝水 刊期： 2001年第02期
实用医学杂志
主管:广东省卫生厅
主办：广东省医学情报研究所
