蒋青松
患者，男，15岁，因“间断性右上腹痛伴皮肤巩膜黄染20＋天”于2015年5月8日入院。查体：全身皮肤巩膜中度黄染，腹部外形平坦，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，无瘢痕。腹软，无肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张，Cullen征（－） Turner 征（－）右上腹压痛， Murphy （－）全腹无反跳痛及肌紧张。肿瘤标志物：CEA 227．80 ng／ml，CA12534．7 U／ml，CA19-93．14 U／ml。腹部增强CT：胆胰管十二指肠连接区见软组织肿块影，大小约8．6 cm ×10．0 cm ×9．0 cm，增强呈不均匀强化，其内有坏死，边缘欠清晰，与肾静脉、下腔静脉分界不清，其腔内见充盈缺损，肿块与胰头分界不清，胰管扩张，胆总管下段突然截断，其内见软组织影，其上方肝内外胆管及胆总管明显扩张，胆囊增大，囊内密度欠均匀，十二指肠降段管壁增厚，管腔变窄，可见软组织结节影突向腔内，周围脂肪间隙消失，腹主动脉周围见增大淋巴结，前述改变，考虑胆胰管十二指肠连接区肿瘤占位病变可能，肝脏实质内未见异常密度肿块影。行上消化道镜提示：十二指肠：球、降交界部狭窄，内镜勉强通过，降部乳头侧可见巨大新生物，表面溃疡形成，占据管腔1／2周。取部分组织病检提示：十二指肠降部圆形细胞增生性病变，倾向考虑为圆形细胞肿瘤。2015．05．22在全麻下行胆囊切除＋空肠造瘘＋腹腔包块活检术。术中见：腹腔中量积液，肝脏轻度淤胆，表面可见散在大小不等结节，胆囊增大积液，约12．0 cm ×6．0 cm，胆总管及胰头部可见一大小约20 cm包块，质硬，活动度差，肿瘤包绕门静脉、腹腔干。于包块表面取冰冻活检：胰腺神经内分泌肿瘤，核分裂像易见，无法确定周边浸润情况，因肿瘤体积较大，不能除外恶性可能。
作者：汪旭；陈哲宇 刊期： 2016年第02期
慢性乙型肝炎是当今世界上严重的疾病之一，大多数患者病情呈慢性进行性发展，随着病情的进展，逐渐演化成肝硬化或肝功能衰竭，并与原发性肝癌密切相关，是一个严重的公共卫生问题。但近年慢性乙型肝炎在流行病学、诊断及治疗方面的进展颇丰，本文结合近期进展在慢性乙型肝炎诊治方面做一综述。
作者：严丽波；唐红 刊期： 2016年第02期
目的：检测胃癌组织中核基质结合区结合蛋白质1（special AT-rich sequence-binding protein 1，SATB-1）与临床病理特征的相关性。方法应用免疫组织化学Envision 法检测97例胃癌患者和20例癌旁组织中SATB1蛋白的表达，应用Spearman法分析其与临床病例特征的相关性。结果胃癌组织中SATB1蛋白表达阳性率为60％，高于癌旁组织10％，差异有统计学意义（ P＜0.05）。 SATB1蛋白在胃癌中的阳性表达率与淋巴结转移，肿瘤浸润深度和临床TNM分期密切相关（ P＜0.05），与年龄、性别、肿块大小无显著相关性（ P＞0.05）。结论 SATB1在胃癌组织中的高表达预示胃癌恶性程度高，临床分期晚，可能存在淋巴结转移，预后不良，因此检测SATB1表达可作为临床筛选胃癌高危转移者、制定治疗方案和判断预后的一个新指标。
作者：胥颖；董丹丹；李科；李芳华 刊期： 2016年第02期
采用文献回顾的方式，简要阐述中美护理质量敏感指标建立的理论基础和过程，通过重点比较护理质量敏感指标制定的内容和收集方法，为我国研究本土化、专业化的护理敏感指标提供借鉴与参考。
作者：匡玲；温贤秀；唐颖；谢彩霞；雷花；徐佳宁 刊期： 2016年第02期
恶性黑色素瘤（ malignant melanoma ，MM）是一种由于基因激活或者突变诱导的表皮黑素细胞的肿瘤，是遗传、体质和环境因素之间相互作用的结果。 MM具有高度侵袭性，是一种具威胁性的皮肤肿瘤。该病在全球各地的发病率目前呈逐年递增趋势，是皮肤肿瘤中导致死亡的主要原因。虽然分子水平的改变已被认为是判断其进展的潜在生物标志物，但只有极少数与预后相关的生物标志物被验证。本文就近年来与MM预后有关的组织学和血清学分子标志物的研究进展进行综述，为MM的临床治疗以及预后判断提供一定思路。
作者：张兴露；李灵 刊期： 2016年第02期
目的：探讨营养行为干预对住院2型糖尿病患者的知识、态度、行为以及对血糖、血脂、体质指数的影响。方法将300例糖尿病患者按随机数字表法分为干预组和对照组各150例。对干预组采取为期1年的营养行为干预体系和0.5年的追踪体系，对照组不采取干预措施，比较两组患者血糖控制情况及相关知识、行为。结果干预组糖尿病患者的相关知识知晓率、规范治疗率（正规医院就诊）、体重控制、运动量掌握较对照组明显提高（P ＜0.05），体重指数、空腹血糖、餐后血糖、血脂、糖化血红蛋白较对照组明显下降（P ＜0.05），差异有统计学意义。结论住院2型糖尿病患者开展营养行为干预可提高2型糖尿病患者健康知识水平和规范营养治疗的依从性，对餐后血糖有良好的控制效果。
作者：王静；胡雪飞；张群慧；赵蓉；李泽月；田静 刊期： 2016年第02期
目的：探讨双源CT双能量肺灌注成像（dual energy perfusion imaging，DEPI）评价急性肺动脉栓塞（acute pulmo-nary embolism，APE）严重程度的可行性及临床价值。方法经双源多层螺旋CT肺动脉成像（ computered tomography pulmonary angiography，CTPA）确诊的24例APE患者，观察DEPI图像肺灌注缺损的位置及形态，CTPA图像上肺动脉栓塞（PE）的位置、类型，测量双室短轴大径，分别计算灌注缺损分数、栓塞分数及双室短轴大径比（ RV／LV）。根据临床指标分为严重组和非严重组，比较两组各指标的差异并进行相关性分析。结果以肺段为单位DEPI及CTPA诊断PE的符合率为83.958％， KAPPA系数值为0.658。严重组中灌注缺损分数、栓塞分数及RV／LV均显著高于非严重组（ P＜0.05）。灌注缺损分数与栓塞分数及RV／LV均有显著相关性（ P＜0.05）。结论肺灌注缺损分数评价APE的严重程度及右心功能有可行性及一定价值。
作者：孔维芳；蒲红；王娜；陈光文；李迎春；陶客言 刊期： 2016年第02期
Caspase半胱氨酸蛋白酶家族，其家族成员在细胞凋亡过程中起着重要的作用。 caspase-9是一种促凋亡因子，是caspase系统中引起细胞凋亡关键的成份之一。细胞凋亡也称为程序性死亡，是一种正常的生理现象。肿瘤的发生、发展与细胞凋亡失衡密切相关，细胞凋亡失衡导致细胞异常增殖及凋亡减少，从而导致肿瘤发生。本文就Caspase-9与胃肠道恶性肿瘤的关系作以下综述。
作者：刘阳(综述)；王康(审校) 刊期： 2016年第02期
目的：探讨阴茎背神经阻滞在小儿尿道下裂手术麻醉中的应用。方法90例行尿道下裂手术的男性患儿，采用简单随机法分为A、B、C三组各30例。均常规麻醉诱导插管，插管后A组行阴茎根部阻滞，B组行骶管阻滞，C组患儿给予芬太尼静滴。比较三组拔管时间、拔管后哭闹例数、复苏室处置时间及复苏室追加镇痛药物的次数。结果 A、B两组患儿拔管时间、拔管后哭闹的比率、复苏室停留时间及复苏室使用镇痛药物的比率均低于C组，差异均有统计学意义（ P＜0.05）。结论阴茎背神经阻滞与骶管阻滞在小儿尿道下裂手术中可以减少全麻药物的使用，缩短复苏时间，具有良好的术后镇痛作用，但阴茎背神经阻滞操作简单，更适合临床应用。
作者：杨伟 刊期： 2016年第02期
肾性贫血是维持性血液透析患者的常见并发症，可导致严重的不良后果。这些患者多存在相对或绝对铁缺乏。铁剂补充是肾性贫血治疗过程中常用的药物之一。但是铁剂补充可能存在一些问题，包括铁的靶目标，用法，以及可能带来的并发症问题。需要合理补充铁剂，才可能取得更好的临床效益。
作者：夏菊花；王莉 刊期： 2016年第02期
突发急性传染病严重影响社会稳定、对人类健康构成重大威胁，医院是发现、隔离、治疗患者，切断传播途径的前沿的医疗机构，在防控突发急性传染病中起着重要作用。医院应该做好日常医院感染防控；提高医务人员早发现、早诊断能力；充分发挥肠道门诊和发热门诊的作用；准备好各种应急预案、做好人员和防护物资储备；疫情发生后应按照预案进行隔离、治疗和医学观察。
作者：毛青；游建平 刊期： 2016年第02期
充足的营养对于极低出生体重儿（ very low birth weight infants ，VLBWI）的健康生长至关重要。 VLBWI喂养的首要目标是在短的时间内达到全肠内喂养，同时使患儿获得佳的营养和生长，并避免喂养过快导致的不良反应。 VLBWI的喂养存在很大难度，也充满许多争议。加拿大麦克马斯特大学儿童医院VLBWI喂养指南工作组列举了VLBWI喂养的一些重要问题，并制定了一套全面的指南，可供国内临床医师参考。
作者：范娟；李茂军；吴青；陈昌辉 刊期： 2016年第02期
目的：观察股神经联合坐骨神经阻滞（ FSB）转子下入路以及臀下入路应用于老年下肢骨折手术的麻醉效果。方法60例行下肢骨折切开复位内固定手术的患者按随机数字表法分为两组各30例，均行股神经联合坐骨神经阻滞，其中S组坐骨神经阻滞经转子下入路，H组经臀下入路，比较两组患者入室时（T1）、麻醉穿刺开始时（T2）、开始切皮时（T3）及手术结束时（T4）痛觉视觉模拟评分（VAS评分）、血流动力学稳定性，以及不良反应发生情况。结果 S组T3和T4时点VAS评分低于H组，差异有统计学意义（ P＜0.05）。 T2时点的SBP、DBP和HR、T3时点的SBP、HR及T4时点HR与T1时点比较，差异均有统计学意义（ P＜0.05）。 S组T3、T4时点SBP值低于H组，差异有统计学意义（ P＜0.05）。穿刺过程、术中及术后72小时随访，均未发生并发症。结论行FSB转子下入路麻醉过程患者在平卧位下行麻醉穿刺，定位方便准确，效果确切，麻醉手术过程血流动力学稳定，舒适安全。
作者：聂果；吕兰；杨宇 刊期： 2016年第02期
目的：探讨CT灌注成像对基底节区高血压脑出血术后近期预后的评估作用。方法2012年6月至2013年9月高血压脑出血术后患者81例，术后两周行基底节区CT灌注成像，术后3月为患者行日常生活能力（ ADL）分级评估，了解患者近期预后与术区局部脑血容量（ rCBV）、局部脑血流量（ rCBF）、平均通过时间（ MTT）的相关性。结果 Logistic多元回归分析结果显示，rCBV、rCBF及MTT是影响患者预后的独立危险因素，患者近期预后与rCBV、rCBF呈正相关，与MTT呈负相关（ P＜0.05）。结论 CT灌注成像对预测患者近期预后有指导意义，患者的近期预后和术区周围脑组织的灌注状态密切相关，灌注越好，患者的近期预后越好。
作者：郑念东；张道宝；万晓强；王山；卫正洪 刊期： 2016年第02期
患者，男，70岁，因“反复咳嗽、咯痰、喘息40余年，复发加重20余天”于2013年12月15日收入四川大学华西医学中心呼吸内科。40余年前开始出现间断咳嗽、咯痰，伴间断喘憋，病程中逐渐出现心累气促，反复我院门诊及住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）”，长期使用“舒利迭50／5001吸bid ”及口服激素、抗生素治疗。近20余天，患者上诉症状加重，咯黄白色黏液痰，伴胸闷、食欲不振，稍活动后心累气促明显，夜间喜高枕卧位，无咯血、晕厥，予以自服拜复乐0.4 qd 3天无缓解，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急发”收入我科。自患病以来，精神食欲差，体重无明显下降。既往有“高血压”病史1年，高血压158／90 mmHg ，长期口服波依定5 mg qd 降压治疗，血压控制可。吸烟指数400，已戒2年。家族中父亲死于“肺心病”。查体：T37.3℃， P90次／分， R22次／分，血压110／67mmHg，SpO295％。慢性病容，表情焦虑，神志清楚，高枕卧位。全身皮肤黏膜无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，唇无发绀。颈静脉无怒张，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，以左肺为主。心界不大，心率90次／分，节律整齐。腹软，无压痛反跳痛。双下肢无肿胀。辅助检查：血常规提示白细胞17.35×109／L，中性粒细胞15.2×109／L，中性率87.6％。PCT 0.53 ng／ml，sCRP170 mg／L。血沉15mm／h。1-3-β-D葡聚糖（ G试验）73 pg／ml。痰涂片：G＋球菌2＋，G－杆菌2＋，未查见真菌。结核杆菌涂片（－）。肺功能：FEV1／FVC 65％，FEV145％，小气道气流重度受阻，患者存在阻塞性通气功能障碍，肺功能中度受损。心脏彩超：右室稍大，左室舒张功能减低。胸部CT提示双肺多叶多段斑片影，伴部分实变，左下肺似见空洞性病变（图1）。初步诊断：肺炎，COPD，高血压病1级极高危。入院后予以鼻导管低流量吸氧（3 L／min），哌拉西林他唑巴坦4.5 ivgtt q8 h联合左氧氟沙星0.4 ivgtt qd控制感染，同时予异丙脱溴胺＋布地奈德雾化吸入解痉平喘、氨溴索祛痰等对症治疗；入院后第4天患者体温达39.3℃，咳嗽喘息明显，吸氧状态下血气分析提示PO27.6 kPa，两联抗生素使用无效，考虑耐药阴性菌感染，予以更换抗生素为美罗培南1g q8h，患者体温逐渐下降，治疗有效。入院后第9天，患者咳嗽有所改善，仍咯黄白色粘痰，伴明显喘息，给予床旁纤维支气管镜灌洗检查，送支气管肺泡灌洗液涂片查见真菌及菌丝2＋，培养回示烟曲霉，分析患者既往有长期糖皮质激素吸入史，入院后使用广谱抗生素后症状部分改善，胸部CT存在空洞性病变，临床诊断患者侵袭性肺部真菌感染成立，选用伏立康唑250 mg ivgtt q12 h（首日加量）抗真菌感染，抗生素方面随着时间及疗程逐渐降档至停用。经治疗患者咳嗽咯痰减少，喘息症状逐渐缓解，复查患者胸部CT（图2），患者胸部斑片实变影逐渐吸收。出院后随访至今，患者呼吸道症状完全消失，换用口服伏立康唑200 g bid治疗5周，复查胸部CT病变基本吸收。后诊断：侵袭性肺部真菌感染，COPD，支气管哮喘，高血压病1级极高危。
作者：刘晓姝；梁宗安 刊期： 2016年第02期
高效抗反转录病毒治疗（ highly active antiretroviral therapy ，HAART）在HIV／AIDS治疗领域具有里程碑意义。HAART可有效控制病毒复制，延缓疾病进展，显著地改变了HIV感染者和艾滋病患者的预后。在过去三十多年间，多种类型的抗病毒药物不断问世，联合治疗方案不断更新。本文将概述国内外艾滋病抗病毒治疗现状及相关研究进展。
作者：李建辉；白帆；汪春付；孙永涛 刊期： 2016年第02期
慢性丙型肝炎（ chronic hepatitis C ，HCV）感染可导致严重的肝病，包括肝硬化及肝癌。近年来HCV 的治疗取得了突破性进展，口服直接抗病毒药物（ direct-acting antiviral agents ，DAAs）具有较高的抗病毒活性及良好的安全性和耐受性。HCV有3个主要的治疗靶点：NS3／4 A蛋白酶，NS5B聚合酶和NS5A复制复合体。 DAAs治疗方案的选择需要考虑HCV基因型、初治还是既往治疗失败、有无肝硬化以及合并的基础疾病等因素。本文介绍DAAs的临床应用方案以及在特殊人群中的应用。
作者：黄仁刚；杨兴祥 刊期： 2016年第02期
目的：比较超声引导下肌间沟径路与锁骨上径路臂丛神经阻滞用于上肢手术的麻醉效果。方法择期上肢手术患者60例，按随机数字表法分为A、B两组各30例。分别在超声引导下行臂丛神经阻滞，A组行肌间沟径路，B组经锁骨上径路。比较两组麻醉操作时间、镇痛时间、臂丛神经主要分支麻醉阻滞完善情况、手术中辅助镇痛药使用情况及麻醉相关并发症发生情况。结果两组麻醉操作时间、术后镇痛时间、20 min阻滞完善率、手术中辅助镇痛药使用及麻醉相关并发症发生率比较，差异均无统计学意义（ P＞0.05）。结论超声引导下肌间沟径路与锁骨上径路臂丛神经阻滞均是安全有效的上肢麻醉阻滞方法，值得推荐使用。
作者：熊显良；黄咏梅；陈东；何应钦；伟红 刊期： 2016年第02期
作者：本刊编辑部 刊期： 2016年第02期
目的：探讨外固定联合有限的内固定治疗Tile C型骨盆骨折的临床疗效以及骨折复位质量与后期功能恢复的关系。方法25例Tile C型骨盆骨折患者，骨盆前环采用外固定治疗，联合后环经皮骶髂螺钉治疗15例，联合后环髂骨棒固定4例，联合后环“M”型钢板固定6例。观察手术出血量、手术时间、骨折复位质量、并发症、髋关节功能活动情况。分析骨折复位质量与后期功能恢复情况的关系。结果25例患者骨盆骨折均愈合，愈合时间12～20周。手术时间45～114 min，出血量30～150 ml，骨折复位质量：优12例，良9例，可3例，差1例，优良率84％；术后髋功能恢复情况：优11例、良11例、中2例、差1例，优良率88％。骨盆外固定针道松动1例；鞍区麻木影响小便功能1例；骶髂关节疼痛1例，并发症发生率12％。骨折复位质量与功能恢复情况呈负相关（ r ＝－0.987，P＜0.05）。结论采用外固定联合有限内固定治疗Tile C型骨盆骨折能恢复骨盆环解剖序列的连续性和骨盆环整体结构的稳定性，该方法实用、有效、出血少、手术创伤小、外固定调整拆卸方便，值得临床推广使用。
作者：王云海 刊期： 2016年第02期
实用医院临床杂志
主管:四川省卫生厅
主办：四川省医学科学院 四川省人民医院
