尤江立；商宏伟；周金生
1996年5月至1999年5月，我们用胸腔镜治疗自发性气胸47例，效果较好，现报告如下。 临床资料 47例中男41例，女6例；年龄17～72岁。气胸发生在右侧28例，左侧16例，双侧3例。气胸反复发作者36例；11例初发，放置胸腔引流1周以上仍漏气。5例合并陈旧性结核。单发或多发的肺大皮 包大多在上肺尖后段或下肺背段、叶间裂处，大小不等，巨大者3例(肺大皮 包占据胸腔50%以上)。小切口辅助开胸(VAMT)5例。 手术在全麻双腔气管插管下进行，病侧第6或7肋间腋中线穿刺置胸腔镜套管，根据术前判断的肺大皮 包位置选择镜孔，然后在腋前后线呈等边三角形交汇处作2个操作孔，用Endo-GIA切割缝合肺大皮 包。较小的肺大皮 包可电凝或大钛夹夹闭，或体外结扎。对5例胸腔粘连严重合并肺气肿的多发性或巨大肺大皮 包者选用VAMT。单发先天性肺大皮 包不需胸膜固定，需胸膜固定者用碘伏或2%碘酊涂布于脏壁层胸膜。 结果 全组病人中4例术后漏气需负压吸引，平均胸腔引流43?h。围手术期再发气胸2例，重新放置引流后痊愈。余者恢复顺利。术后随访3个月至3年，仅1例术后2年再发肺大皮 包。 讨论 自发性气胸源于肺大皮 包破裂，多数经胸腔闭式引流即可消失，但约有25%病人反复发作，持续漏气，而需手术治疗。胸腔镜手术的适应证基本同开胸手术，但更适合于：(1)双侧气胸；(2)老年、心肺功能较差，不能耐受常规开胸手术者；(3)特殊人群如野外工作人员等。 我们处理肺大皮 包采用Endo-GIA、缝线结扎、钛夹夹闭、电凝以及VAMT切除缝合。对于单个或数量不多、基底不宽的肺大皮 包用Endo-GIA；对于多发或经济不能承受者可采用钛夹夹闭、缝线体外打结推进直接结扎〔1〕、或内镜下U形缝合体外打结推进结扎，小的肺大皮 包亦可烧灼。对于胸膜粘连严重、多发或巨大肺大皮 包，尤其是合并结核的病人，可附加腋下小切口开胸，在胸腔镜辅助下操作可缩短手术时间。手术中采用双腔插管单肺通气，必要时病侧支气管负压吸引有助于肺萎陷，通常不需要CO2正压。我们认为，30°镜较0°镜视野广，便于发现隐匿病灶。 胸膜固定时，我们用2%碘酊或碘伏涂抹后，再冲洗吸除，效果良好。少部分病人会有发热，可少量使用激素或消炎痛等治疗。
作者：王根宏；贾玉清；左来安；陆林；石春林；高声甫 刊期： 2001年第01期
冠状动脉旁路移植术(CABG)是目前治疗冠心病心肌缺血有效的手段之一，但由于冠状动脉粥样硬化病变的自然进展以及旁路移植血管随着时间的推移发生不同程度的阻塞性病变，接受了CABG手术的冠心病病人会于若干年后重新发生心肌缺血的症状，因此再次冠状动脉旁路移植术(Re-CABG)已成为目前临床所面临的主要问题之一。我们就目前Re-CABG的临床应用现状综述如下。CABG后冠状动脉及旁路再狭窄的原因及机制 Re-CABG的原因主要有：(1)冠状动脉病变的自然进展；(2)旁路材料的再狭窄；(3)CABG适应证选择不当，或目标血管病变弥漫(run off，不好)及搭桥部位选择错误；(4)外科吻合技术不精细；(5)术后抗血栓治疗不当。其中(3)、(4)是早期狭窄的重要原因。由于上述原因，使得接受了CABG的病人术后若干年重新发生心肌缺血症状。 Cosgrove等〔1〕的统计结果表明，首次CABG术后5年再手术率3%，10年为11%，12年达到17%。Frank等〔2〕报道，再次手术率为8%～15%。对Re-CABG的临床研究〔3，4〕表明，约80%～90%的病人是由于前次旁路的阻塞或同时合并新的自身血管病变，单纯自身血管的病变需再次手术者仅占10%～20%。 对Re-CABG病人病理生理研究表明，首次静脉旁路的早期阻塞通常是由于血栓形成所致，进行性动脉粥样硬化则被认为是CABG术后1年静脉旁路血管阻塞的主要因素，而晚期阻塞通常是由于内膜增生和再次血栓形成所致〔5〕。Brener等〔6〕报告，静脉旁路在术后1年发生阻塞的比率为10%，以后每年递增3%～5%，10年通畅率在50%左右。乳内动脉(IMA)旁路1年通畅率达95.7%，10年通畅率在90%以上〔7，8〕。对首次CABG到Re-CABG的时间间隔报道差异较大，早年间隔为3年〔4〕，后来资料显示平均间隔6～8年〔9，10〕，近年Newyork Hospital的临床统计资料表明，平均为9年〔4〕。由此可见，随着手术技术的提高以及围手术期积极的抗血栓治疗，Re-CABG的时间间隔明显延长。 Foster等〔3〕对9?369例CABG术后283例Re-CABG的病人的分析结果认为，病人年轻，尤其是女性、首次CABG所做旁路的数目较少(1～2根)、且未用IMA、心功能(NYHA分级)3～4级等因素与Re-CABG有关。
作者：凤玮；张怀军；胡盛寿 刊期： 2001年第01期
1986年至1998年我们行陈旧性创伤性主支气管断裂手术21例，临床效果满意，现报告如下。 临床资料 本组病人中男17例，女4例，年龄6～32岁。分别于伤后1～14个月入院。其中右主支气管断裂16例，左侧5例；距隆凸1.0～3.0 cm。完全性断裂18例，不完全断裂致狭窄者3例。21例均合并肺不张，伴多发性肋骨骨折8例，胸腔积液和血胸机化5例，脑震荡昏迷4例，锁骨、胸骨和(或)下颌骨骨折者各2例，继发胸腔感染1例。X线、CT及纤维支气管镜检查均显示患侧肺不张，主支气管狭窄或阻塞中断，术前肺功能提示中度限制性通气功能障碍，血氧饱和度0.90～0.96。 手术方法及结果 全组均在全麻下，依据断端部位选择气管、双腔气管插管或健侧单腔支气管插管法。手术取后外侧第5、6肋间切口，先探查远侧断端，切开吸除粘液及分泌物，行患侧肺复张试验（加压膨肺），14例肺完全复张者，行瘢痕切除及支气管端－端吻合术；2例肺部分复张(达60%～80%)者附加胸膜剥脱术后肺完全复张；2例右上肺叶复张不满意者，行上叶切除、支气管袖状成形术；3例肺完全不复张或复张＜40%者行全肺切除术。术后病理均为肺泡不张、间质纤维化及大量炎性细胞浸润、纤维组织增生。所有复张肺叶所在气道压力为40～50 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，肺完全复张后再行关胸。
作者：吉庆春；张根庆 刊期： 2001年第01期
例1 女，16岁。体检发现心脏杂音。查体：心界稍向左扩大，左侧第2肋间闻及3/VI级收缩期吹风样杂音、P2亢进。心电图示窦性心律，右室肥大。X线胸片示双肺充血明显，肺门舞征，心胸比率0.61，主动脉影缩小，肺动脉段突出。B超示继发孔房间隔缺损，直径2.9 cm。1999年7月取右腋下小切口、心脏不停跳下行房间隔缺损修补术。术中见右心房、室大，主动脉∶肺动脉＝1∶1.5，为直径约3.0 cm的继发孔中央型房间隔缺损。手术顺利，病人痊愈出院。 例2 女，37岁，系例1母亲。劳力性心悸气促1年余。查体：心界向左扩大，左第2肋间闻及3/VI吹风样收缩期杂音，P2亢进、分裂。心电图示窦性心律，右房右室肥大。X线胸片示肺充血，心界向左扩大，心胸比率0.63，主动脉影缩小，肺动脉段明显突出。B超示继发孔房间隔缺损，直径约3.1 cm，血液左向右分流。1998年8月取右腋下小切口、心脏不停跳下行房间隔缺损修补术。术中见右心房、室增大，主动脉∶肺动脉=1∶2。为直径约3.5 cm继发孔中央型房间隔缺损。手术顺利，病人痊愈出院。 例3 系例2母亲，1993年48岁时病人死亡。曾多次因反复肺部感染、心衰住院。心电图、X线胸片、超声心动图检查诊断先天性心脏病房间隔缺损、肺部感染。当时因多种原因无条件手术治疗。 房间隔缺损与遗传因素有一定关系，且以女性多见。本组3例为外祖母、母亲、女儿三代3人同患房间隔缺损，罕见。女儿有1弟、母亲有2弟均体健，外祖母关系不详。上代均非近亲婚配，各妊娠早期有无感染史等不详。3例均未发现合并其他畸形。
作者：黄元鲁；谢昌林；杨小平；韦恺 刊期： 2001年第01期
我们采用聚丙烯中空纤维，研制出一种体内膜肺（intracorporeal membrane oxygenator, ICMO），并进行了初步实验研究，观察体内膜肺治疗急性呼吸衰竭和肺动脉高压的效果。报告如下。 材料与方法 1.体内膜肺：将一束聚丙烯中空纤维(美国美敦力公司生产)两端粘接于两根细塑料管上作为气体出入口，并套入一根粗塑料管中,粗塑料管两端粘接于另外两根细塑料管上作为血液出入口，其中含中空纤维200根，有效长度20 cm，中空纤维直径400 μm，纤维膜表面微孔直径0.03 μm，血气交换面积0.05 m2，粗塑料管直径1 cm，细塑料管直径2 mm。 2.实验动物模型：出生2～3周的乳猪8只，体重5～8 kg，平均(6.6±1.2) kg，雌雄不限。实验猪麻醉后，全身肝素化，维持ACT＞300 s，用生理盐水将体内膜肺预充排气后，经右前胸第3、4肋间切口置入胸腔，体内膜肺两端导血细塑料管分别经肺动脉瓣上方插入主肺动脉，经房间沟插入左心房，使其连接于主肺动脉和左心房之间，肺动脉血经体内膜肺转流；其两端导气细塑料管经胸壁穿出，胸部切口暂时用透明塑料薄膜封闭。 体内膜肺转流2 h后，用0.2％琥珀酰胆碱溶液0.2mg*kg-1*min-1持续静脉滴注1～3 min，抑制实验猪自主呼吸，导致急性缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压(PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分压PaCO2＞50 mm Hg，造成急性呼吸衰竭。动物限制性通气导致平均肺动脉压明显升高，平均肺动脉压(mPAP)＞20 mm Hg，造成肺动脉高压。
作者：乔建民；徐振海；王建明；董凤歧；胡皓夫 刊期： 2001年第01期
下行性坏死性纵隔炎临床经过严重，病死率极高。1985年1月至2000年6月我们收治了18例下行性坏死性纵隔炎病人，现报道如下。 临床资料 所有病例均有咽部严重感染的临床表现；X线检查提示纵隔炎；手术或尸检（或两者）能确诊坏死性纵隔炎；咽部感染与坏死性纵隔炎有必然联系。全组中男13例，女5例。年龄2.5～82岁。咽异物擦伤引起咽后脓肿、食管周围脓肿7例，牙源性感染、化脓性扁桃体炎引起咽旁脓肿5例，食管异物与食管镜检查致食管入口穿孔3例，胆脂瘤型中耳炎急性发作并Mouret脓肿2例，颈深淋巴结炎1例。 临床表现多为颈部肿痛、活动障碍、张口受限后5～10d出现胸痛、呼吸困难等症状。胸部X线检查提示纵隔增宽或脓腔10例；胸部CT示纵隔脓肿8例，其中1例示心包积液、胸腔积液及上腹壁脓肿。颈、纵隔、胸腔或心包脓液培养阳性9例。 18例均行手术治疗。经颈—纵隔引流8例次，其中5例行双套管负压引流。开胸引流5例次，其中1例作颈、胸、纵隔、腹壁广泛切开引流。咽或食管内纵隔引流6例次，其中3例因引流不畅而加颈—纵隔引流。 结果 全组治愈15例，死亡3例。死亡者均为1995年前的病例，分别死于脓毒败血症引起的中毒性休克、心肌炎及多器官功能衰竭。
作者：杜晓燕；陈威华 刊期： 2001年第01期
自1992年10月至1998年9月，我们对6例因右心房脱落的栓子造成反复发作性肺栓塞(PE)，其中2例发生肺梗死的病人，实施心内直视清创手术治疗，效果满意，报道如下。 临床资料 6例中男5例，女1例。年龄4～55岁，平均37.33岁。病程2～24个月。引起右心房血栓或菌栓的原发疾病和原因有法洛三联症心内直视修复术后发生绿脓杆菌感染、右心房内菌栓赘生物形成1例；Valsalva 窦瘤破入右心房破损瘤壁形成索条状瘤样栓子1例；Budd-Chiari综合征经皮穿刺下腔静脉球囊扩张并金属支架置入术后，部分金属支架上移并滞留右心房内1例；另安置永久性人工心脏起搏器者病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞1例，病窦综合征2例，分别于术后1年、1.5年、7年发生起搏器故障，电极导管脱位、折断并残留右心房内，合并感染，形成菌血栓包绕的异物，其中2例曾行起搏器更换术。 临床表现主要有反复发作的胸闷、呼吸急促，伴有间歇性发热。3例有胸痛和咯血史，其中1例住院期间突发剧烈胸背痛伴大汗淋漓。3例起搏器故障病人均有切口感染化脓史，1例起搏器导线残端外露，局部感染长达3个月。4例肺部闻及湿罗音、呼吸音降低、心率快；2例心前区闻及2～3/VI级收缩期杂音，2例心律不齐；伴有肝脾肿大3例，腹胀、四肢消瘦、末梢循环差2例。
作者：张冉；郭斌；郭权；熊巨光；耿建英 刊期： 2001年第01期
目的 探讨止血芳酸在体外循环中对血小板的保护作用及其临床意义。方法 测定止血芳酸组和对照组血小板数量、出血量和输血量，及体外循环前后血浆α-颗粒膜蛋白（GMP-140）、血栓烷B2（TXB2）和6-酮-前列腺素F1α（6-k-PGF1α）的浓度变化。结果 体外循环术后血小板计数组明显高于对照组，出血量明显少于对照组；GMP-140、TXB2上升幅度小于对照组，二者相比差异显著(P＜0.05)。结论 止血芳酸在体外循环术中可以起到保护血小板、减少术后出血的作用。
作者：李军；王启松；路少林；马先宾；王强；赵宏伟 刊期： 2001年第01期
接受Fontan类手术者几乎无成年病例，我们报告2例16岁以上的病人接受改良Fontan手术及术后随访情况。 临床资料 例1 男，25.5岁。诊断为单心室AIII型(SLL)，伴肺动脉狭窄(PS)，心功能II级，射血分数(EF)0.6，McGoon指数接近1.8，体心室舒张末压(EDP)5mmHg(1mmHg=0.133kPa)，开胸后直接测得肺动脉平均压27mmHg。例2 男，16岁。右室双出口，大动脉转位(SLL)，伴PS与房间隔缺损。 2例均行改良Fontan手术：关闭三尖瓣(直接缝合)与肺动脉瓣，用右心耳与肺总动脉至右肺动脉切口吻合，吻合口长3.5cm。术后当天中心静脉压(CVP)高为24～25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，以后逐渐降到20cmH2O左右。例1术后因三尖瓣前瓣多处硬化撕裂，再手术补片关闭三尖瓣。随访26～88个月，心功能I级，EF 0.6，均可胜任日常工作。 讨论 文献报道〔1〕，肺动脉平均压＞20mmHg、肺血管阻力＞2 Wood、EF＜0.6、EDP＞8mmHg、McGoon指数＜2为Fontan手术高危因素。成年人复杂先天性心脏病者，由于肺动脉压力与肺血管阻力增高，均存在高危因素。分析本组2例病人的手术结果认为，McGoon指数接近或≥1.8，肺动脉压力与肺血管阻力略高于前述指标，仍具有Fontan手术指征。手术时应注意保证右心通道的通畅〔2〕和保持右心房功能，这对成年病例尤为重要。右心耳与肺动脉吻合口的长径应＞3.0cm(儿童＞2.0cm)；心内操作应借用右心耳切口，尽量不损伤右房壁。由于肺血管阻力、血流改向和心肌损伤等因素会使Fontan术后心排量降低，因此，增加血容量〔3〕是提高心输出量重要的措施，但同时会造成CVP升高。在成年病例，一般早期需控制CVP在20～25cmH2O，合理调控CVP是Fontan手术成功的关键。手术纠治满意者，远期结果较好，本组2例即如此。
作者：张卫；邱兆崑；孔烨；叶伟 刊期： 2001年第01期
当代科学技术的高速发展体现在多门学科的交叉和渗透。19世纪末随着麻醉、显微镜和新医学材料等一系列革命性技术的出现，使现代外科产生了一次巨大的变革。20世纪，信息技术已经渗透到了医学的各个领域，引起了一场更伟大的革命。21世纪，医学科学将发生难以置信的革命性巨大变化，信息技术、基因技术、芯片技术及航天航海技术等将更广泛地应用到生命科学，更具特性而又前途无量的交叉学科如医用机器人、计算机辅助外科、组织工程学、纳米技术以及转基因技术等等将以崭新的姿态展现在我们面前。 同其它学科一样，胸外科的发展和成熟也是伴随着人类医学发展的脚步前进的，特别是近二三十年来，新的诊治方法和手段不断出现，使以往认为是高难度的手术成为普通常规手术，很多禁区已被打破。然而，21世纪高新技术的迅猛发展，无疑将对胸外科拓展产生不可估量的影响，我们面临着历史性的机遇和挑战。 一、外科机器人(robotic surgery) 近年来，先进的医用机器人技术已渗透到外科领域。这项技术在外科领域中的应用不仅为手术精确定位、手术小损伤及手术质量等方面将带来一系列的变革，而且将改变传统外科的许多概念，对新一代机器人化的手术设备开发与制造、医学教学与研究，对临床或家庭护理及康复工程等方面都有十分重要的意义。 美国已研制成功医用机器人内窥镜定位系统，它是具有7个自由度的机器人手臂，可模拟人手的形状和功能，并由外科医师预先将语音指令录入语音卡，术前将此卡置入操纵器，术中机器人装置即能按照语音指令操纵仪器进行胸部内窥镜手术；外科医师亦可在控制台通过监视器观看手术部位、操纵手柄、对高度敏感的运动传感器进行触发，这些数据被计算机处理并传输到外科操纵器中，于胸腔内实施相同的运动。在这种智能化手术室里，人和机器人装置共同进行手术，提高了外科医师的技能。日趋先进的微创外科方法，需要更加精确和稳定的动作，计算机化的外科方法系统能适应此要求。美国、加拿大以及西欧等国已成功地应用医用机器人设备施行了数百例微创二尖瓣外科手术和微创冠状动脉旁路移植手术。我国的北京和上海也成功地开展了医用机器人辅助的胸外科手术。
作者： 刊期： 2001年第01期
病儿 女，10岁。出生后即口唇发绀、发现心脏杂音，反复肺部感染。查体：血压双上肢70/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，双下肢100/60 mm Hg。口唇轻度发绀，轻度杵状指，胸骨左缘第2、3肋间可闻及3/VI级吹风样收缩期杂音，P2亢进。心电图：电轴右偏+114°，不完全右束支传导阻滞，右室肥厚。X线胸片示心脏增大，心胸比率0.70，主动脉结小，肺动脉段突出。多次彩色超声心动图示继发孔房间隔缺损(房缺)，右向左分流，诊断法洛三联症，不除外肺静脉异位引流。右心导管造影检查见肺动脉、肺静脉、右房、右室顺序显影（肺动脉血氧≥股动脉血氧）。确诊为完全性心内型肺静脉异位引流(图1)。 1998年4月手术治疗。经胸骨正中切口，纵切心包见右心房、右心室异常增大，上腔静脉、肺动脉增粗，主动脉细小，主肺动脉比值为1∶2。异常右肺静脉共3支，上2支引流入上腔静脉；右下肺静脉与异位引流的2支左肺静脉汇成共同静脉干入右房；继发孔型大房缺(3.0 cm×1.5 cm)，左房小。体外循环转流开始前，分别游离上、下腔静脉，套阻断带，鉴别异位引流血管，明确畸形之后，转流开始。切开右房，扩大房缺，并将残端做膜部缝合成形，使其成为凹面，以防肺静脉开口和右房阻塞，选3.5 cm×2.0 cm椭圆形国产垫片，先用4个双头针带垫片褥式缝合上腔静脉内异位引流的肺静脉开口上缘，再一一缝在补片上，然后用4-0滑线将补片在房缺上缘—右房壁缝合1周，修补房缺，将5支异位引流的肺静脉均隔入左房，恢复正常解剖关系(图2)。补片缝半周时开始复温，中间共冷灌2次，4-0滑线缝右房切口，缝后1针时开放上、下腔静脉，排右心气，减流量开放升主动脉。恢复流量，心脏局部复温，发生室颤，以15 W/s电击除颤，心脏复跳，窦性心律，但心率较慢，遂用0.5 g钙和多巴胺静脉点滴。心脏停跳70 min，复跳后辅助转流20 min，停机术毕。
作者：尤江立；商宏伟；周金生 刊期： 2001年第01期
目的 评价同种带瓣大动脉片在手术矫治肺血少型复杂先天性心脏病(先心病)中应用的临床效果。方法 420例复杂先心病病人(儿)手术中应用了同种带瓣大动脉片，其中同种主动脉单瓣补片234例，肺动脉单瓣补片186例。年龄5个月～21岁，平均4.6岁。体重5.5～52.0 kg，平均17.5 kg。随访3个月～12.3年，平均(27.8±10.3)个月。结果 全组手术死亡率4.5%(19/420例)；术后机械辅助呼吸8～192 h，平均(48.67±42.50) h；术后住院7～46 d，平均(12±9) d。无晚期死亡及并发症发生。结论 对于相当一部分肺动脉发育差、以往难以手术根治的病人(儿)，术中应用同种带瓣大动脉片行右室流出道跨环补片，可取得满意手术疗效。
作者：刘迎龙；张晶；谢宁 刊期： 2001年第01期
目的 探讨电视胸腔镜手术（VATS）在婴幼儿胸部疾病诊断和治疗中的价值。方法 对10例平均年龄1.8岁，平均体重9.7 kg的婴幼儿施行了VATS，包括脓胸清除4例、纵隔肿瘤摘除、先天性肺囊肿切除和先天性膈疝修补各2例，占同期VATS总数的3.1%。结果 全组平均手术时间68 min。平均留置胸管2.0 d。术后平均住院7.5 d。其中1例膈疝术后第10 d因左肺发育不良、左肺不张死于呼吸衰竭。结论 婴幼儿VATS安全、可行，发展前景良好。
作者：王正；杨超；李标；张铮；黄小朋 刊期： 2001年第01期
胃肠道间质细胞瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）被广泛定义为所有发生于胃肠道空腔脏器肌层的间叶性肿瘤。但发生于食管的间质细胞瘤很少见。近年来，我们共收治2例，均经手术及病理证实。现报告如下。 临床资料 例1 男，38岁。1991年9月因轻度胸痛不适，行胸部X线及CT检查，发现右后纵隔6 cm×5 cm×5 cm大小肿物。开胸探查，将肿瘤完整切除。1999年3月，发现肿瘤复发。遂行食管次全切除、食管胃弓上吻合术。术后放射治疗。病理诊断为食管间质细胞瘤，复查第1次手术切除的标本，即是生长于食管的低度恶性间质细胞瘤。第2次手术后随访1年，一般情况良好，无复发及转移征象。 例2 男，53岁。1998年12月因有轻度进食受阻感而行X线钡餐造影，发现病变位于食管下段，约3 cm长，粘膜未破坏，食管的右侧壁可见软组织肿块，其表面有龛影。食管腔内超声探及食管右侧壁的粘膜下一不均匀性低回声肿块，边缘清晰，约4 cm×3 cm×3 cm大小。1999年4月行食管次全切除、食管胃弓上吻合术。病理诊断为食管低度恶性间质细胞瘤。术后随访至今1年余，一般情况良好，无复发及转移征象。 讨论 胃肠道间质细胞瘤是胃肠道常见的一类非上皮性肿瘤，多属良性或低度恶性。由于具有多种组织分化的能力及倾向，因而，在解释上相当混乱。多年来，将其统称为平滑肌肿瘤。随着免疫组织化学和电镜的应用，发现大多数的胃肠道的“平滑肌瘤”并不具有完全的平滑肌分化特征。现进一步根据免疫组化染色又分4型〔1〕：I型为伴有平滑肌分化特征的胃肠道间质细胞瘤；II型伴有神经分化，又称胃肠道自主神经瘤(GANT)；III型伴有神经/平滑肌双向分化特征；IV型不伴有任何分化特征。
作者：刘阳；孙玉鹗；戴为民 刊期： 2001年第01期
病人 男，29岁。金属高压枪头反弹击中胸骨前区。急送当地医院，查体示血压低、休克表现，X线摄片示心影增大。给予抗休克、镇静等治疗，血压一度回升后再次下降。于伤后12 h转入我院时血压56/15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。诊断：心脏破裂、急性心包填塞。 紧急气管插管，全麻过程中心跳骤停，立即左前外侧切口开胸，见心包呈球形增大。切开心包，吸出800 ml鲜血，直接按压心脏后复跳，计停跳4 min 40 s。探查见左心耳破裂0.8 cm×0.5 cm大小，予缝合修补后未见活动性出血，心包缝合并开窗引流。另发现胸骨柄骨折、左第4前肋骨折，相应处理后关闭胸腔。血压恢复到105/53 mm Hg，心率及呼吸渐平稳。 但病人一直处于深昏迷状态，肾功能受损严重，虽经腹膜透析仍不能逆转，术后8 d终死于多器官功能衰竭。
作者：钟元康 刊期： 2001年第01期
病儿 男，3.5岁。1岁时因肺炎体检发现心脏杂音。查体：胸骨左缘第2、3肋间可闻3/VI 级收缩期杂音，杂音向左颈部传导。超声心动图检查示主肺动脉内径6.6 mm，血流速度340 cm/s，肺动脉瓣上可见一24 mm×11 mm团块回声，部分附着于肺动脉后壁，随血流摆动。电子束CT检查示一20 mm×12 mm×18 mm大小肿块，起源于主肺动脉根部，且跨于右室流出道，随心脏收缩有一定活动度，心包腔内无积液，纵隔淋巴结无肿大。心电图正常。腹部B超检查未见异常。诊断：肺动脉内占位性病变。 1999年12月在静脉复合麻醉及体外循环下行主肺动脉内肿瘤切除术。术中见肿瘤25 mm×20 mm×12 mm大小，位于主肺动脉腔内、肺动脉瓣上，附着于肺动脉后壁，附着面积20 mm×13 mm，可以活动，表面光滑，包膜完整，与周围分界清晰，无粘连，质实坚韧、均匀、无囊性变。完整切除肿物，附着面电烙后用4-0 prolene 线连续缝合，检查肺动脉腔内无狭窄。术后复查超声心动图显示肺动脉内壁光滑，管腔通畅，肺动脉瓣无狭窄，启闭良好。 病理报告：肺动脉良性间叶瘤。
作者：李玲；罗毅；韩玲；张桂珍；陆萍 刊期： 2001年第01期
目的 报告二尖瓣置换(MVR)术后远期三尖瓣关闭不全(TR)外科治疗的结果及作用。方法 37例MVR术后中重度TR病人，其中人工二尖瓣为生物瓣者13例，机械瓣24例。有11例行内科保守治疗，26例行外科手术治疗。手术类型：MVR加三尖瓣置换2例，MVR加三尖瓣成形11例，三尖瓣置换3例，三尖瓣成形10例。三尖瓣成形术包括改良Kay成形术12例，改良DeVega成形术7例，加成形环的三尖瓣成形术2例。结果 11例内科治疗者，7个月～7.5年后6例死亡，病死率为54.5%。26例手术治疗者，术后早期病死2例，病死率为7.7%，随访8个月～10.5年，晚期死亡1例，仍中度TR 2例。结论 MVR术后远期TR的产生与不可逆的右心损害或(和)严重肺动脉高压有关；对重度TR伴有临床症状、左心功能基本正常者，行三尖瓣成形或三尖瓣置换术可取得良好的效果。
作者：梅举；张宝仁；郝家骅；朱家麟；徐志云；邹良健 刊期： 2001年第01期
食管瘢痕狭窄的治疗是外科临床的困难问题。1993年起我们对异烟肼(isoniazid)预防食管瘢痕狭窄作用进行了动物实验及初步临床应用。现将初步结果报告如下。 动物实验 家犬20只分为3组，A组(未致伤，6条)、B组(致伤未治疗，6条)、C组(伤后采用异烟肼治疗，8条)。按Davis模型〔1〕造成颈段食管深II度腐蚀伤。治疗组给予异烟肼4?mg/kg，肌注，每日1次，喂养7周后处死。采用食管灌钡X线照片及腐蚀段食管墨汁拓片测量狭窄管径、测定食管压力—容积关系，经二次回归分析计算食管顺应性、测定组织胶原含量，病理切片图像分析胶原排列以及胶原密度。测得数据以眘眘s表示，统计学处理采用t检验。 结果见表1(正常食管密度极低，表中无正常组胶原密度)。C组狭窄段管径、食管顺应性均显著大于B组，食管胶原含量、胶原密度显著低于B组，病理切片图像分析C组胶原空间构型显著优于B组。
作者：李志平；范士志；蒋耀光；王如文 刊期： 2001年第01期
病人 男，24岁。心悸气促12年。查体：心尖区闻及4/VI级收缩期杂音，主动脉瓣区闻及3/VI级舒张期杂音。超声心动图示二尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，左心室扩大。交叉配血发现自体配血冷凝集温度阈值为35℃，冷凝素滴度为1∶256。 术中保持室温26℃左右，输液及输血均用温箱加热至37℃后再输入，麻醉成功后放自体血600 ml，体外循环无血预充，预充液以水箱加热至37℃，采用常温高流量体外循环维持流量2.4 L/min左右，鼻咽温度及肛温37℃。阻断循环后先经主动脉根部灌注37℃温血停搏液500 ml，使心脏在舒张期停搏，再经冠状静脉窦持续逆行高钾温血灌注，全部灌注过程中均未见血凝块从冠状静脉窦口或冠状动脉口冲出。进行二尖瓣及主动脉瓣人工机械瓣置换术。术毕心脏复苏前5 min经冠状静脉窦逆行持续无钾温血灌注。开放循环后心脏自动复跳。主动脉阻断91 min，体外循环120 min。术毕回输自体血，术后输入库血600 ml。 术中及术后均无血红蛋白尿。 讨论 冷凝集阳性病人暴露于低温环境时的主要并发症是溶血及溶血而引起的急性肾功能衰竭。心脏病病人在术前确诊高滴度冷凝集阳性后，重要是确定其冷凝素滴度和冷凝集阈值温度；围术期保持病人的体温不低于冷凝集阈值温度。对于滴度低、阈值温度低的病人，中度低温体外循环较为安全。对于冷凝素滴度高，术前血浆置换法是较为安全的方法。而冷凝集阈值温度较高的病人，应避免低温，使用常温体外循环，温血、温晶体停搏液交替灌注或温血持续灌注。我们采用的常温高流量体外循环及温血顺行结合逆行灌注也取得良好效果。
作者：甘辉立；李香伟；周其文；董培青；任发成 刊期： 2001年第01期
例1 男，47岁。终末期结节病肺纤维化。1995年2月行左侧单肺移植〔1〕。术后环孢素、硫唑嘌呤、强的松三联免疫治疗，4次临床急性排斥，甲基强的松龙冲击治疗有效。术后13个月时低热伴胸闷、咳嗽、少量白痰；左前胸季肋部疼痛，局部轻度压痛，外观正常。数天后局部隆起，CT显示左前胸壁低密度区；穿刺抽出黄色脓液，涂片见大量抗酸杆菌、结核菌培养结果阳性。临床诊断胸壁结核脓肿伴混合感染。给予链霉素、异烟肼、利福平治疗；脓肿切开引流换药，3个月后伤口愈合。随访至今已5年，结核未再复发。 例2 男，30岁。原发肺动脉高压。1998年1月体外循环下行双侧肺移植〔2〕。术后2周支气管吻合口远端粘膜广泛坏死、结痂，结痂脱落后深面出现肉芽组织。术后11个月右上叶及中间干支气管开口几乎闭塞，无法进一步扩张。至术后14个月，右下肺野开始出现斑点状阴影，逐渐增多，致膈面消失。体温升高，痰涂片及培养均无阳性发现。因右肺实变逐渐加重，被迫于术后16个月时切除右肺。术后肺标本见各叶、段开口均已经完全闭塞，肺组织内有多处脓肿。病理报告：干酪样增殖性肺结核、支气管内膜结核。服用利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗。全肺切除术后3周出现支气管残端瘘，积极抗结核及免疫抑制治疗，现已经痊愈，无病生存超过2年。 讨论 Kesten等〔3〕指出，所有的肺移植术后感染都出现在肺移植术后前3个月内，有证据说明是供体带给受体的感染。肺移植术后肺结核与大剂量使用激素有关。本组2例供体X线胸片均未见异常，但不能排除结核感染尚未发病的可能，亦可能为移植术后感染结核。且因担心排斥反应对病人生命的威胁，使用激素量较大，可能也是病人结核发病的原因之一。病人发病时间在术后13～14个月。我们认为，结合我国具体国情，给肺移植病人预防性服用异烟肼，利大于弊，但尚待进一步总结。 一般情况下结核病的诊断并不困难，但移植术后在免疫抑制治疗情况下，病人的临床表现，如乏力、盗汗可以很轻微，发热也很难与其他感染引起的发热鉴别。X线表现也很不典型。本组2例病人即如此 ，其中双肺移植病人由于术后早期有吻合口狭窄，更忽视了结核感染；尤其是支气管内膜结核的存在，始终认为是炎性肉芽肿，致支气管阻塞造成远端细菌感染，而被迫切掉了一侧肺。 肺移植术后结核感染一旦确诊，常规抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等治疗效果都很好，即使是在免疫抑制治疗之下，也能治愈，很少复发。
作者：张志泰；区颂雷；陈玉平；胡燕生；宋飞强；李昕 刊期： 2001年第01期
中华胸心血管外科杂志
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