新生儿卡介苗超量深部误种1例报告

摘要：1病例报告患儿，男，2012年2月13日3AM出生，9AM由患儿家长抱到铜鼓县疾病预防控制中心预防接种门诊接种卡介苗和乙肝疫苗。预防接种医生首先在患儿左手三角肌附着处皮内接种了0.1ml卡介苗。在接下来接种乙肝疫苗时，接种医生一时疏忽，误将0.5ml的卡介苗当作乙肝疫苗注射在其右手臂三角肌内。事故发生后该接种医生马上将情况报告门诊主任，门诊主任迅速报告中心领导，疾控中心立即组织相关人员进行调查，通过核实该接种窗口当天领取的疫苗种类和数量、注射单、使用后的空安瓿瓶，确定这是一起在患儿右臂三角肌内注射0.5ml卡介苗的接种事故。处置方案：局部50mg异烟肼注射液加2%利多卡因注射液1.5ml，配成2ml的混合注射液，先抽取其中的0.5ml沿原卡介苗注射的路径和深度进行肌肉注射，剩余的混合注射液在局部作环形浸润封闭，1次/d，连续注射3d，3d后配制同样的混合注射液，3d1次，仅作局部的环形封闭注射，共注射7次。如局部或淋巴结发生肿大、化脓、溃烂，每天进行抽脓、冲洗，注入稀释的链霉素注射液，再配制0.3%链霉素凡士林软膏外敷。调查结果：事故发生的当天上午8AM后，接种乙肝疫苗的医生有事外出，请接种卡介苗的医生代为接种乙肝疫苗，接种卡介苗的医生在工作中一时分心，酿成了本起事故。处理结果：（1）局部情况：实施局部封闭的前3d，局部肿胀、稍红、发热并有触痛，其后红肿热痛开始消退，3w 后恢复到左手三角肌部位一样大小和肤色。以后一直未发生肿胀和溃烂。（2）腋下淋巴结一直未出现肿大，未发生结核病。（3）左手接种0.1ml卡介苗的部位，10w后开始形成一个小溃疡，20w左右愈合形成一个正常大小的卡疤。（4）生命体征及药物反应监测：每次实施封闭的当天，患儿体温都上升到37.5～37.7℃，并出现轻微烦躁、睡眠易惊醒情况，第2d体温、精神和睡眠都能恢复到正常状态。（5）生长发育监测：患儿出生时体重2.95kg，身高50cm，综合评价为中；出生4w时体重4.25kg，身高53.70cm，综合评价为中上；出生12w时体重6.10kg，身高62cm，综合评价中上；出生满1周岁时体重10.70kg，身高74.80cm，综合评价为中上。