邬佳瑜；罗蔓
目的：分析重症医学科呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的病原学特点及细菌对抗生素的敏感性，为临床选择抗生素提供依据。方法：回顾分析2012年1月—2013年12月苏州大学附属第三医院重症医学科收治的32例 VAP 的细菌感染情况及细菌对抗生素的敏感性。结果：32例 VAP 中检出110株菌，其中革兰阴性杆菌48株（43．6％），以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主；革兰阳性球菌43株（39．1％），以肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主；真菌19株（17．3％），以白色念珠菌为主。药敏试验结果显示，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感率较其他抗生素高，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌和葡萄球菌。结论：重症医学科 VAP 患者感染革兰阴性杆菌比例稍高于革兰阳性球菌。临床上应根据细菌病原学及对抗生素的敏感性，合理选择抗生素来控制重症医学科内感染的发生，减少耐药菌株的出现。
作者：陈欣；朱滨；王玉月；刘宁；张晓膺 刊期： 2014年第06期
1 病例资料患者，男性，36岁，汉族，油漆工。因“突发左侧肢体无力、感觉异常伴言语不清1 d”于2013年2月28日至当地医院诊治。入院前1 d 患者起床时突发左侧肢体运动障碍，感觉异常，口角歪斜，言语不清，伴头痛、恶心、呕吐等症状，无眩晕、意识障碍，无发热，无胸闷、气急，无呼吸困难，无腹胀、腹痛，无大小便失禁。次日症状无缓解遂至当地医院诊治，就诊时美国国立卫生院神经功能缺损评分（the National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）13分，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）13分，头颅 CT 显示“基底节区低密度灶”，诊断为“脑梗死”，予以抗血小板、活血化瘀、营养脑神经治疗2周，病情稍好转，出院时 NIHSS 评分10分，GCS 评分14分。为进一步诊治，2013年6月转至其他医院，行头颅 MRI 检查，提示颅内多发异常信号病灶（图1），磁共振血管造影（magnetic resonance angi-ography，MRA）检查未见异常。当时考虑“脑梗死，呈血管炎表现”。查血清梅毒快速血浆反应素试验（rapid plasma regain test，RPR）：1∶16，脑脊液梅毒 RPR：1∶4，诊断为“脑梗死，梅毒性血管炎”，予以青霉素800万 U 静脉滴注，1次／12 h，治疗14 d，病情较前明显好转，NIHSS 评分7分，GCS 评分14分。2014年4月22日来我院住院治疗。
作者：樊荣；杨月嫦 刊期： 2014年第06期
目的：探讨16层螺旋 CT 在骨性泪道骨折诊断中的应用价值。方法：回顾分析经临床证实的65例骨性泪道骨折患者的16层螺旋 CT 图像。采用美国 GE 公司 AW 4．1工作站对图像进行后处理，行多平面重建术（MPR），比较薄层横断面与多平面重组图像的诊断结果。结果：16层螺旋 CT 图像能清晰显示泪囊窝、鼻泪管骨折，65例患者共计75处骨折，均为复合性骨折，多为鼻眶筛区域骨折，其中上颌骨额突骨折45例（70％），泪骨骨折30例（46％），伴发筛板骨折40例（62％），鼻骨骨折32例（49％），额骨鼻突骨折13例（20％），鼻颌缝分离23例（36％），鼻额缝分离17例（26％），额颌缝分离20例（30％），泪颌缝分离50例（78％），鼻骨间缝分离26例（40％）。薄层横断面与多平面重组图像对骨性泪道骨折的诊断准确性无显著差异。结论：16层螺旋 CT 能准确、细致地显示骨性泪道骨折的部位、程度及伴发改变。
作者：韩永顺；李开成；徐冶敏；陶晓峰 刊期： 2014年第06期
目的：探讨腔内治疗右锁骨下动脉狭窄和闭塞的手术指征、特点和疗效。方法：选择2009年3月—2013年3月复旦大学附属中山医院诊治的右锁骨下动脉狭窄和闭塞患者21例，局麻下腔内治疗后1个月、3个月时门诊随访，此后每隔半年门诊随访，行踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）、彩超检查或 CT 血管成像（CT angiography，CTA）检查。结果：21例患者中右锁骨下动脉闭塞性病变7例，狭窄性病变14例。2例右锁骨下动脉闭塞患者因导丝无法通过闭塞段病变而仅行造影，其余19例均成功行腔内治疗，总成功率为90．5％。19例行腔内治疗的患者术后平均随访19．3个月，通畅率为89．5％（17／19），中度再狭窄率为10．5％（2／19），无支架断裂和打折，无病死病例。结论：右锁骨下动脉狭窄和闭塞有其特殊的解剖学特点，腔内治疗是一种有效的治疗方法。
作者：王利新；唐骁；史振宇；郭大乔；符伟国 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：探讨多层螺旋 CT（multi-slice CT，MSCT）灌注成像评价猪小肠缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury，IRI）的价值。方法：将48只巴马猪随机分为 IRI 组、假手术组（sham 组）和单纯缺血组。IRI 组在夹闭肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）主干2 h 后松开，分别再灌注1 h、2 h、3 h 和4 h；sham 组仅分离 SMA 主干而不夹闭；单纯缺血组夹闭 SMA 2 h，不进行再灌注。造模结束后行 MSCT 灌注扫描，扫描结束取远端回肠黏膜标本，测定丙二醛（malondialdehyde， MDA）含量、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性，评价病理损伤。比较各组灌注参数差异，以及灌注参数与MDA 和 SOD 的相关性。结果：IRI 组不同时间点血容量、血流量、平均通过时间和表面通透性与 sham 组比较，差异均有统计学意义（P ＜0．05）；IRI 组不同时间点间血流量、血容量、表面通透性比较，差异均有统计学意义（P ＜0．01）。血流量和血容量与 MDA 呈负相关（r＝－0．714、-0．713，P ＜0．01），与 SOD 值呈正相关（r＝0．641、0．677，P ＜0．01）。结论：MSCT 灌注成像能够反映小肠 IRI 及其动态演变过程，与生化标志物具有良好的相关性，是评价小肠 IRI 的有效方法。
作者：石海峰；强金伟；李若坤 刊期： 2014年第06期
目的：比较在重症监护病房中纤维支气管镜（简称纤支镜）引导下的经皮气管切开术与无纤支镜辅助的经皮气管切开术的手术操作时间、围手术期和术后远期并发症的发生情况。方法：回顾分析江苏省常熟市第一人民医院重症监护病房2010年11月—2014年1月收治的73例气管切开患者的临床资料。根据有无纤支镜辅助将73例分为纤支镜引导下的经皮气管切开术组（A 组，n＝43）与无纤支镜辅助的经皮气管切开术组（B 组，n＝30），比较2组在经皮气管切开术中和术后近期及远期并发症发生情况。结果：2组手术操作时间差异无统计学意义（P ＞0．05）。A 组围手术期发生并发症4例，其中术后渗血＞48 h、切口感染各1例，皮下气肿2例；B 组围手术期发生并发症15例，其中气胸、切口感染各1例，术后渗血＞48 h 3例，皮下气肿5例，气管后壁、侧壁损伤5例。2组并发症发生率的差异有统计学意义（P ＜0．05）。73例患者中33例得到随访。A 组18例得到随访，其中仅2例发生并发症，1例诉声音嘶哑，1例喉部异物感。B 组15例得到随访，其中2例发生并发症，1例诉声音嘶哑，1例吞咽困难。2组远期并发症发生率差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论：在纤支镜引导下行经皮气管切开术并不增加手术时间，但可降低围手术期并发症。
作者：沈耀亮；王晓锋；郑峰；周维一；叶宏伟 刊期： 2014年第06期
隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是指没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）的机化性肺炎，是特发性间质性肺炎的一个亚型，较为少见。现对我科收治的1例 COP 患者的临床资料进行分析，以期加深对该病的认识，降低误诊率。
作者：周兴菊；陆益民；赵年 刊期： 2014年第06期
目的：探讨片状水凝胶敷料对急性放射性皮炎的预防效果。方法：将120例首次进行放射治疗的患者随机分为对照组与研究组，每组60例。对照组给予利肤宁外涂，研究组给予片状水凝胶敷料外敷。比较2组患者急性放射性皮炎的发生时间及首次出现急性放射性皮炎时的分级程度。结果：研究组出现急性放射性皮炎的时间明显晚于对照组（P ＜0．01）；研究组首次出现急性放射性皮炎时的分级程度明显轻于对照组（P ＜0．01）。结论：片状水凝胶敷料可有效预防急性放射性皮炎的发生。
作者：戚晓霞；蔡蕴敏 刊期： 2014年第06期
目的：探讨影响颅脑损伤后脑内血肿进展的相关因素。方法：回顾分析复旦大学附属金山医院2000年3月—2014年3月收治的114例颅脑损伤后出现脑挫伤及脑内血肿的患者的临床及 CT 影像资料，通过 Logistic 回归分析影响患者脑内血肿进展的相关危险因素。结果：颅脑损伤后脑内血肿进展的主要影响因素为：原发的脑内血肿量、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿。患者的瞳孔变化、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、头颅 CT 中线偏移程度、环池是否消失与是否手术密切相关。结论：若颅脑损伤患者的头颅 CT 影像显示合并蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿或者原发的脑内血肿量大，则需严密监测头颅 CT。一旦出现瞳孔变化、GCS 评分降低、中线偏移或者环池消失，应考虑手术治疗。
作者：李荣刚；姚慧斌；赵远党 刊期： 2014年第06期
Taylor［1］在1929年首次报告卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumor，BOT）。BOT 在育龄妇女中多见，预后良好，一般采取保留生育功能的治疗措施［2］。然而，目前关于妊娠期（尤其是早孕期）合并 BOT 的报告尚少见，缺乏统一的治疗方案。我院对1例早孕期合并 BOT 的患者行腹腔镜下手术治疗，术后足月分娩，母儿预后良好，现报告如下。
作者：许华；屠蕊沁 刊期： 2014年第06期
目的：探讨 Hartmann 手术治疗结直肠癌的临床效果。方法：回顾分析2006年6月—2013年12月在复旦大学附属中山医院行 Hartmann 手术的63例结直肠癌患者的临床资料。结果：63例患者均顺利完成手术，其中择期手术50例，急诊手术13例。手术时间平均（170．2±44．0）min，术中失血量平均（93．3±38．8）mL，平均住院天数（16．4±10．6）d。术后30 d 内12例出现并发症，其中切口感染6例，造瘘口感染1例，结肠残端感染1例，心衰1例，肾功能不全1例，黏连性肠梗阻2例。42例患者获得随访，随访时间为8～66个月；14例随访5年以上，其中4例生存5年以上，5年生存率为28．6％。结论：Hart-mann 手术仍是治疗结直肠癌的安全有效的术式，可有效改善患者生存质量，延长患者的生存时间。
作者：陈榆升；薄晓波；高卫东；盛卫忠；张波 刊期： 2014年第06期
代谢综合征包括腹型肥胖、高脂血症及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-L）低下、胰岛素抵抗和（或）葡萄糖耐量异常等。随着研究的深入，代谢综合征研究的内容愈来愈丰富，如脂肪肝、促炎性反应、促血栓形成等。这些因素相互关联，可加重代谢综合征，甚至导致心脑血管疾病的发生。代谢综合征目前的治疗手段如改变生活方式、控制饮食、药物治疗等往往效果不满意，因此，需要进一步了解其发病机制，以发现更好的预测手段和治疗方法。
作者：荆菁；杨卫芳；于民民 刊期： 2014年第06期
目的：探讨吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）联合外痔切除术治疗重度混合痔的临床疗效。方法：将2007年8月—2013年12月收治的84例重度混合痔患者随机分为研究组（PPH 联合外痔切除术）与对照组（传统外剥内扎术），每组各42例。对比分析2组患者的手术时间、住院时间、创面愈合时间，术后72 h 内出血、肛门疼痛、肛缘水肿、肛门溢液情况，以及术后6个月肛门狭窄的发生情况。结果：研究组的手术时间、住院时间、创面愈合时间明显短于对照组，研究组术后肛门疼痛、肛缘水肿、肛门溢液发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0．05）。结论：PPH 联合外痔切除术是治疗重度混合痔的较佳术式。
作者：刘洪喜；任远 刊期： 2014年第06期
目的：探讨老年慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并肺部感染的病原菌的分布情况及耐药性特点，为合理应用抗生素提供依据。方法：对512例 COPD 合并肺部感染的老年患者的痰标本进行细菌培养，分析病原菌的构成及药物敏感性。结果：共分离出致病菌278株，阳性率为54．3％。278株中革兰阴性菌204株，分别为铜绿假单胞菌62株（22．3％）、肺炎克雷伯杆菌44株（15．8％）、流感嗜血杆菌38株（13．7％）、肠杆菌属34株（12．2％）、不动杆菌26株（9．4％）；革兰阳性菌66株，分别为金黄色葡萄球菌32株（11．5％）、肺炎链球菌22株（7．9％）、肠球菌12株（4．3％）；真菌8株，包括白色念珠菌6株（2．2％）、酵母样真菌2株（0．7％）。革兰阴性菌检出率显著高于革兰阳性菌和真菌（P ＜0．01）。革兰阴性杆菌对美洛培南和亚胺培南敏感，对氨苄西林／舒巴坦及阿莫西林耐药性高。革兰阳性球菌对万古霉素和多西环素敏感，对青霉素、红霉素、克林霉素、左氧氟沙星等均有较高的耐药性。真菌对氟胞嘧啶、氟康唑、依曲康唑、两性霉素 B未表现出耐药性。结论：老年 COPD 合并肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主，其耐药率较高；根据经验，宜选用第三、四代头孢类抗生素或含有β内酰氨酶抑制剂的复合抗生素。
作者：金权；周海英；胡志雄 刊期： 2014年第06期
目的：探讨99 Tcm-亚甲基二膦酸盐（methylene diphosphonate，MDP）单光子发射计算机断层／CT（single photon emis-sion computed tomography／ spiral computed tomography，SPECT／CT）所显示的肺癌骨转移病灶的图像特点及 SPECT／CT 显像对肺癌骨转移的诊断价值。方法：回顾分析113例病理证实为肺癌、初次全身骨显像及 SPECT／CT 显像诊断为肺癌骨转移的患者的骨转移病灶的 SPECT／CT 图像特点，经病理诊断或再次全身骨显像及 SPECT／CT 显像随访确认，分析 SPECT／CT 显像所示肺癌骨转移病灶的部位、数量、放射性分布及 CT 表现的特点。结果：113例患者共482处病灶纳入本研究，肺癌骨转移病灶429处。肺癌骨转移病灶中位于脊柱者占50．6％（217／429），胸廓者占29．1％（125／429），骨盆者占17．0％（73／429），四肢者占2．1％（9／429），颅骨者占1．2％（5／429）。肺癌骨转移病灶 SPECT／CT 图像表现为放射性异常浓聚者占90．7％（389／429），无放射性分布异常者占9．3％（40／429）；CT 图像表现为成骨性转移者占41．0％（176／429），溶骨性转移者占50．3％（216／429），混合性（兼有溶骨和成骨）转移者占4．0％（17／429），骨质形态学正常者占4．7％（20／429）。113例患者中有23例患者同时伴有良性病灶，共53处。结论：肺癌骨转移的部位以脊柱居首，胸廓次之；肺腺癌患者容易发生骨转移，以成骨性转移多见。SPECT／CT 诊断肺癌骨转移病灶的敏感度和特异性均较高。
作者：张一秋；石洪成；李蓓蕾；修雁；顾宇参；陈曙光；蔡良 刊期： 2014年第06期
1 病例资料患者，男性，44岁，活动后胸闷、心悸、气急1年余，伴咳嗽、乏力1月余，房颤病史2～3年，诊断为风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣中重度关闭不全，心房颤动，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级，2013年7月8日入我院治疗。
作者：赵东；朱仕杰；张致琦 刊期： 2014年第06期
目的：探讨 Rv0222／ESAT-6融合蛋白对结核病的血清学诊断价值。方法：表达、纯化重组 Rv0222／ESAT-6融合蛋白，以其为抗原包板、以酶标抗体为二抗、采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测结核患者、人类免疫缺陷病毒（human immunodefi-ciency virus，HIV）感染合并结核患者、非结核患者以及正常人血清，评价该融合蛋白对结核病的诊断价值。结果：以结核分枝杆菌感染 T 淋巴细胞斑点试验（T-SPOT，简称 T-SPOT）为金标准，将 Rv0222／ESAT-6融合蛋白作为抗原的 ELISA 诊断结核病的敏感性为86％，特异性为100％；T-SPOT 与 ELISA 对结核病的阳性检出率差异无统计学意义。结论：以 Rv0222／ES-AT-6融合蛋白作为抗原的 ELISA 对结核病（包括 HIV 合并结核病）的血清学诊断有一定价值。
作者：张慧涨；范齐文；杨华；黄红梅；方强 刊期： 2014年第06期
目的：研究储水桶对血液透析用水中内毒素含量的影响。方法：以上海市36家医院的血液透析中心为调查对象，采用显色基质法对各血液透析中心2010年11月—2012年10月透析用水中的内毒素含量进行检测。结果：36家血液透析中心2年内送检的透析用水标本数为2694份，其中2348份标本（87．16％）中的内毒素含量＜0．1 EU／mL，260份标本（9．65％）中的内毒素含量为0．1～0．5 EU／mL，其余86份标本（3．19％）中的内毒素含量＞0．5 EU／mL。36家透析中心中，使用储水桶的有19家，另17家未使用储水桶，使用储水桶的透析中心的透析用水中内毒素含量高于未使用储水桶的透析中心，差异有统计学意义（P ＜0．05）。结论：使用储水桶可显著增加血液透析用水中内毒素含量，应加强对储水设备的管理。
作者：陈晓泓；沈波；邹建洲；刘中华；曹学森；吕文律；聂宇昕；柯晓洁；任豫申；丁小强 刊期： 2014年第06期
目的：探讨右旋美托咪定对高血压患者手术期心肌损伤是否有保护作用。方法：选择60例接受择期手术的高血压患者，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄22～60岁，体质量指数19～26 kg／m2。将60例患者随机分为右旋美托咪定组和对照组，每组各30例。右旋美托咪定组静脉泵注右旋美托咪定负荷剂量0．5μg／kg（手术开始前10 min），继之以0．2μg／（kg·h）维持至手术结束前30 min；对照组静脉泵注0．9％氯化钠液。麻醉诱导前和术后6 h、24 h 抽取静脉血，测定血清心肌肌钙蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）、白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的浓度。结果：对照组术后6 h、24 h 时 cTnI、IL-6、TNF-α浓度与麻醉诱导前比较差异均有统计学意义（P ＜0．05），右旋美托咪定组术后24 h 时 IL-6浓度、术后6 h 和24 h 时 TNF-α浓度与麻醉诱导前比较差异均有统计学意义（P ＜0．05）。右旋美托咪定组术后6、24 h cTnI、IL-6、TNF-α浓度均低于对照组（P ＜0．05）。结论：右旋美托咪定对高血压患者手术期的心肌损伤有一定的保护作用。
作者：张弩；徐威；刘丽 刊期： 2014年第06期
中国临床医学杂志
主管:中华人民共和国教育部
主办：复旦大学附属中山医院
