慢性心力衰竭合并严重贫血患者的治疗与药学服务

摘要：患者，女，81岁。因“反复胸闷憋喘3年，加重2个月”入院。3年来无明显诱因下出现活动后憋喘，日常活动即可出现，经休息后有所缓解，不伴有胸痛大汗，夜间憋醒，尚能平卧入睡。患者长期服用呋塞米片治疗。近2个月来，患者上述症状加重，稍微活动即出现胸闷憋喘症状，夜间不能平卧，呈端坐呼吸，曾于当地医院诊治，症状有所缓解，但仍有憋喘不适，5d前患者感冒后症状加重，双下肢严重水肿，纳差，小便减少，加大口服利尿剂剂量效果不明显。咯粉红色泡沫痰。大便可，小便减少。患者无烟、酒不良嗜好，无食物、药物过敏史。既往有10年冠心病史。体格检查：T 36.5℃，BP 140/68mmHg，P 56次/ min。神志清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，两下肺呼吸音低，两肺可闻及散在湿性啰音，心室率64次/ min，律不齐，第一心音强弱不等，右侧肋弓下约5cm 可触及肿大肝脏，左上腹可触及脾脏，但无压痛及反跳痛。双下肢中度可凹性水肿。ECG：房颤节律，心室率64次/ min。入院诊断：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级；房颤；慢性支气管炎。9月14日患者急查血常规显示血红蛋白为45g/ L，余结果见表1。血红蛋白报危急值，显示重度贫血。再次急查血常规显示：血红蛋白为43g/ L，余结果未见明显差异，重度贫血确诊。家属诉患者近期食欲下降，偶有黑便，考虑为小细胞低色素性贫血。查患者血型为 AB 型，紧急备4U 红细胞悬液，输入2U。给予患者阿司匹林肠溶片100mg 睡前口服，曲美他嗪20mg、铝碳酸镁片1g 每天3次口服；单硝酸异山梨酯分散片20mg 每天2次口服；螺内酯20mg、贝那普利片10mg 每天1次口服。地高辛0.125mg 每天1次口服。0.9%氯化钠注射液0.5ml ＋低分子肝素钠4000U 睡前皮下注射，0.9%氯化钠注射液10ml ＋呋塞米40mg 每天1次静脉注射，0.9%氯化钠注射液100ml ＋泮托拉唑80mg 每天1次静脉滴注，0.9%氯化钠注射液100ml ＋前列地尔10μg 每天1次静脉滴注，5%葡萄糖注射液250ml ＋葛根素0.4g 每天1次静脉滴注。记录患者24h 尿量。9月15日患者诉胸闷、憋喘稍有好转，小便量尚可。BP 126/60mmHg，P 57次/ min，继续输入2U 红细胞悬液。加用0.9%氯化钠注射液250ml ＋血塞通400mg 每天1次静脉滴注，0.9%氯化钠注射液250ml ＋参附注射液50ml 每天1次静脉滴注，停用前列地尔与葛根素注射液。9月17日患者诉胸闷，憋喘较前稍有好转，双下肢水肿。呋塞米剂量调整为40mg 每天2次静脉注射。患者心脏彩超示：EF 34%，右房、左房增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣叶增厚伴中量反流，左心功能测定差，少量心包积液。粪便隐血检查：阴性。阴道超声显示：绝经后子宫，肌层多发钙化灶声像，盆腔少量积液声像。贫血四项＋女性肿瘤全套显示：促红细胞生成素445mIU/ ml，癌胚抗原13.08ng/ ml，糖类抗原47.93U/ ml，糖类抗原5028.68U/ ml，余未见异常。免疫系列显示：超敏 C-反应蛋白12.50mg/ L，余未见异常。排除了患者因消化道出血或肿瘤等其他原因造成的严重贫血。继续输入2U 红细胞悬液。9月19日患者诉胸闷，憋喘明显好转，双下肢水肿减轻。BP 120/60mmHg，P 62次/ min，口唇发绀。血液科会诊建议加用0.9%氯化钠注射液100ml ＋蔗糖铁注射液100mg 每天1次静脉滴注补充铁剂，促自身造血，继续输入2U 红细胞悬液。9月22日患者一般情况可，无特殊不适。面色苍白贫血貌，查血红蛋白为74g/ L，升高到80g/ L 较为理想。目前患者经药物和输血治疗后症状好转，患者要求出院，予以办理。