杨涛
遵照中华人民共和国卫生部制定的《重症医学科建设与管理指南（试行）》[1]（简称《指南》）文件，杭州市卫生局直属各级医院根据自身重点学科建设和规划目标、临床相关科室开展的医疗工作和收治病人状况，逐步对重症医学科进行了布局调整、设施改进和设备更新。本次研究通过问卷调查和实地考察对杭州市卫生局直属各级医院综合性重症医学科调研和调查资料进行分析，探讨杭州地区市属医院综合性重症医学科建设现状与《指南》的差距，为进一步科学规范的发展提供依据。
作者：朱克毅 刊期： 2014年第01期
目的：探讨临床收集亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌的耐药分子机制和克隆流行情况。方法采用K-B纸片法进行药敏实验，多位点序列分型（MLST）进行临床菌株克隆分型，滤膜接合法进行质粒接合实验，PCR扩增筛选菌株的常见耐药基因和其周围序列结构。结果亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢菌素类、含抑制剂β-内酰胺类、氨基糖苷类等药物均显示出很强的多重耐药性，MLST分型显示耐药克隆具有明显的流行特征，13株携带blaKPC-2基因的流行克隆均为ST11型。这13株细菌亚胺培南耐药性均由可接合性质粒介导，并且同时介导和转移了编码CTX-M型、TEM型或DHA型的β-内酰胺酶基因。 Tn4401-Tn3复合转座子或其变体2介导了blaKPC-2基因的转移。结论临床肺炎克雷伯菌亚胺培南耐药的主要原因是产KPC-2酶菌株的克隆播散，同时可接合质粒造成的耐药基因快速水平转移也起到了重要作用。
作者：王步补；阮战伟；项小婵；洪亮；王晓峰；李强 刊期： 2014年第01期
目的：分析检测活动期炎症性肠病（IBD）患者骨密度和血清1，25-（OH）D3水平以及两者之间的关系。方法选择活动期IBD患者65例，健康对照组33例，记录患者身高和体重，采用直接数字化双能X线骨密度仪测量患者腰椎1～4骨密度值，同时检测患者静脉血1，25-（OH）D3、血钙、血磷以及碱性磷酸酶（ALP）。结果溃疡性结肠炎（UC）组、克罗恩病（CD）组、对照组组间的腰1～4骨密度值以及血清1，25-（OH）D3水平等比较，差异有统计学意义（F分别=3.65、14.40，P均＜0.05）；UC组患者腰1～4骨密度值和血清1，25-（OH）D3浓度均低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。 CD组患者腰1～4骨密度值和1，25-（OH）D3水平低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。UC组和CD组患者腰1～4骨密度值和血清1，25-（OH）D3差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 IBD患者相对健康成人发生骨质疏松或骨折的风险较高，活动期IBD患者应及早开展骨质疏松筛查和风险评估。
作者：杨涛 刊期： 2014年第01期
目前，腹腔镜下神经保留膀胱全切原位回肠代膀胱术已经成为治疗膀胱恶性肿瘤的常用术式之一，与开放性手术比较，其优势在于手术创伤小、术中出血量少、新建膀胱控尿功能较好、术后并发症少及恢复快等[1]。本次研究实施了该术式36例，获得了良好的疗效，现将围手术期的护理体会报道如下。
作者：史继红 刊期： 2014年第01期
目的：评价血清成纤维细胞生长因子-21（FGF-21）的水平与2型糖尿病患者合并冠心病的相关性。方法将146名2型糖尿病患者分为合并冠心病组（66例）及未合并冠心病组（80例），采酶联免疫吸附法测定并比较两组血清FGF-21水平，采用Logistic回归分析评价FGF-21与合并冠心病的独立相关性。结果合并冠心病组高密度脂蛋白水平较未合并冠心病组明显降低，血清FGF-21水平较未合并冠心病组明显升高（t分别=3.89、-5.08，P均＜0.05），多元Logistic回归分析结果显示高血清FGF-21水平与合并冠心病存在独立正相关关系（OR=1.65，95% CI为1.13～2.64）。结论高血清FGF-21水平是2型糖尿病患者合并冠心病的独立危险因素，FGF-21可能是评估2型糖尿病患者冠心病风险重要的生物学标记物。
作者：余健；何正飞；陈志云；孙凌刚 刊期： 2014年第01期
肠道功能是影响重症患者预后的一个重要因素，早期建立肠内营养支持具有重要作用[1]。颅脑外伤后病人处于高代谢、负氮平衡状态，表现为低蛋白血症，进而引起一系列的代谢紊乱，影响患者的预后。而重型颅脑外伤患者由于严重的应激反应及高颅内压，常合并有不同程度的胃肠道功能障碍如应激性溃疡、胃肠道蠕动障碍、呕吐、呃逆等，甚至胃瘫[2]。尤其是合并有腹部外伤、既往有腹部手术史或糖尿病患者。本次研究采用胃镜引导下留置三腔喂养管改善重型颅脑外伤患者营养支持，减少肺部感染，取得较好效果。现报道如下。
作者：徐志勇；王志宇；朱建华 刊期： 2014年第01期
目前，宫腔镜手术已成为临床上诊治宫腔粘连（intrauterine)adhensions，IUA）的优先选择手段[1]。宫腔镜直视下行宫腔粘连分离术，可安全、有效地分离或切除宫腔粘连处。但术后宫腔可再次发生粘连，其发生情况与术前的粘连程度紧密相关[2]。本次研究对患者宫腔镜下宫腔粘连分离术后留置不同的宫内留置物，比较患者的月经恢复情况，从而确定其临床价值。报道如下。
作者：蔡仙丽 刊期： 2014年第01期
产后出血是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。当孕妇中出现双胎妊娠、巨大儿、羊水过多、疤痕子宫、前置胎盘等高危因素时，常以剖宫产终止妊娠。然而这些高危因素易导致产后出血，严重危及母婴生命。快速、有效地减少产后出血是挽救母婴生命的有力措施。本次研究采用卡前列素氨丁三醇预防高危孕妇剖宫产产后出血，取得良好效果，报道如下。
作者：张帆 刊期： 2014年第01期
《全科医学临床与教育》杂志是经国家科学技术部和国家新闻出版总署批准，由国家教育部主管、浙江大学主办、浙江大学医学院附属邵逸夫医院承办的国家级学术性双月刊，国内外公开发行。
作者： 刊期： 2014年第01期
目的：讨论使用无菌敷贴粘胶部分粘合头颈部手术切口在临床上的应用。方法通过对实验组625例头颈手术患者切口使用无菌敷贴粘胶部分粘合进行观察，与传统丝线间断缝合切口的对照组比较关闭切口所用时间、切口愈合等级、患者满意度、切口疼痛、瘢痕明显率、有无缝线反应、皮下硬结、感染和裂开等指标。结果实验组在关闭切口所用时间、有无缝线反应、皮下硬结、患者满意度的指标上，均优于对照组，两组差异有统计学意义（t=6.94，χ2=47.55、9.23、5.32，P均＜0.05）。结论头颈部手术切口应用无菌敷贴粘胶部分粘合皮肤切口，操作简单、可靠，有利于切口的愈合，美容效果好。
作者：徐晓；刘勇；侯昌华；蔡阳群；许远鹏；项剑虹；汪爱兰；傅巧玲；陶艳华；姚群 刊期： 2014年第01期
儿童糖尿病又称少年糖尿病，是指18岁以前发生的糖尿病[1]，其中绝大多数是Ⅰ型糖尿病，是由于胰岛β细胞被破坏导致胰岛素绝对缺乏而引起的一种慢性代谢性疾病，需要终生治疗，儿童糖尿病具有不同于成人的特点，如认知性差、饮食控制较难、活动量相对较大、必须使用胰岛素治疗、生长发育需要且病情多较成人重，大约15%～70%的患儿出现酮症酸中毒等[2]。糖尿病综合防治的策略是饮食调整、合理运动、药物治疗、疾病监测及糖尿病教育，而糖尿病健康教育是核心[3]。本次研究对糖尿病患儿及家属给予系统的健康教育，提高其自我护理能力，效果满意，报道如下。
作者：刘旻 刊期： 2014年第01期
三年制临床医学专科教育作为一类特殊的高等职业教育，担负着为城乡、社区等基层医疗卫生机构培养“下得去，留得住，用得上”医学人才的重任[1]。《21世纪医学教育展望报告》认为，医学教育必须以提升医疗卫生服务能力为目的[2]；第三代医学教育改革要求，培养医学人才要以岗位胜任力为导向。基于上述医学教育思想，承担三年制临床医学专科教育的高职高专院校紧紧围绕自身人才培养目标与定位，以岗位胜任力为导向，不断改革人才培养方案，形成了体现岗位能力培养和专业特色的课程体系和教学组织模式，社区卫生服务中心或乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的实习（简称社区实习）也逐渐成为三年制临床医学专科教育人才培养不可或缺的重要环节。
作者：徐发莹；吴丽慧；吴森林；朱佩琼；赵海军；蒋锦琴 刊期： 2014年第01期
目的：探讨容量复苏达标后液体正负平衡对急性重症胰腺炎（SAP）的影响。方法选择经持续肾替代治疗（CRRT）的SAP患者42例，根据复苏达标后48 h液体出入量分为正平衡组及负平衡组，记录并比较复苏达标后0 h、24 h、48 h血流动力学指标、血管外肺水指数（EVLWI）、肺血管通透性指数、氧合指数（PO2/FiO2）、膀胱压（IAP）、心室脑钠肽（BNP）、血乳酸及每24小时液体出入量、ICU住院日、机械通气时间、CRRT时间。结果负平衡组ICU住院日、机械通气时间较正平衡组缩短（t分别=2.04、2.26，P均＜0.05）。 CRRT时间差异无统计学意义（t=1.93，P＞0.05）。容量复苏后24 h、48 h负平衡组EVLWI、IAP、血乳酸均低于正平衡组（t分别=4.00、4.43；2.13、2.90；3.03、3.68，P均＜0.05），PO2/FiO2高于正平衡组（t分别=2.84、2.25，P均＜0.05），BNP在48 h低于正平衡组（t=2.13，P＜0.05）。结论 SAP容量复苏达标后宜采用适度液体负平衡策略。
作者：娄雪萍；郑贞苍；余玲丽；陈鹏 刊期： 2014年第01期
目的：探讨糖尿病心肌病（DCM）患者糖化血红蛋白（HbA1c）、同型半胱氨酸（Hcy）和B型脑钠肽（BNP）联合检测的临床价值。方法选择确诊的DCM患者、糖尿病患者及对照组各59例，采用高压液相色谱法测定血浆HbA1c水平、速率法测定血清Hcy水平和双抗体夹心免疫荧光法测定血浆BNP浓度，根据美国纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)标准和HbA1c水平分为：DCM 1组（HbA1c≤6.0%，心功能正常者）21例、DCM 2组（HbA1c 6.1%~9.0%，NYHA 2级）22例和DCM 3组（HbA1c＞9.0%，NYHA 3~4级）16例，比较不同HbA1c水平DCM患者和对照组的Hcy、BNP指标；分析各种指标单独及联合检测诊断DCM的灵敏度和特异度。结果 DCM组HbA1c、Hcy和BNP的浓度明显高于糖尿病组和对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.82、2.38、2.22、2.12、2.54、2.48，P均＜0.05），且糖尿病组也明显高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.91、2.42、2.67，P均＜0.05）；随着HbA1c水平的增高， DCM3组中Hcy和BNP的表达量明显高于DCM 1组、DCM 2组和对照组，差异均有统计学意义（t分别=3.18、2.71、2.55、2.96、2.61、2.30，P均＜0.05），且DCM 2组两指标的浓度也明显高于DCM 1组和对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.98、2.63、2.44、2.20，P均＜0.05）；运用三种指标联合检测的灵敏度高，但其检测的特异度降低。结论HbA1c水平与糖尿病心血管病变密切相关，联合检测HbA1c、Hcy及BNP，可作为监测DCM发生的敏感指标，对于DCM的早期预防及诊断有重要意义。
作者：史格；包国祥 刊期： 2014年第01期
中国糖尿病发病率和患病率急剧增长，居家胰岛素注射已被越来越多的糖尿病患者所接受[1]，胰岛素笔用针头属于医疗污染锐器，不合理的处置不仅会伤及他人，也会对环境造成一定的污染。居家糖尿病患者由于医疗废物无害化处理意识淡薄、健康教育欠缺，废弃针头处置不当的情况普遍存在。本次研究探索有效的居家胰岛素注射者的废弃针头回收管理，从而保护环境和公众健康。现报道如下。
作者：陈晓琴；蒋建萍；姜煊华 刊期： 2014年第01期
静脉麻醉药物的量效关系虽然与吸入麻醉药物相似，但苏醒质量更优。全麻后唤醒过快，麻醉期间使用异丙酚和高浓度麻醉药均可能引起术后躁动不安[1]。静吸复合麻醉中以不同的异丙酚Ce复合吸入异氟醚麻醉能否对麻醉恢复质量产生影响尚未明确。本次研究拟在相同的脑电双频谱指数（bispectral/index， BIS）水平下，评价不同浓度异丙酚靶控输注（target-/controled/infusion，TCI）复合异氟醚吸入对下腹部腹腔镜手术患者麻醉恢复质量的影响。报道如下。
作者：张雨书；应礼；黄玉惠；卢银军 刊期： 2014年第01期
目的：探讨不同血管活性药物对脓毒性休克患者心率及肾功能的影响。方法选取经过充分液体复苏后仍存在低血压的脓毒性休克患者78例，随机分为两组，多巴胺组给予多巴胺针5～30μg·kg-1·min-1泵入；去甲肾上腺素组给予去甲肾上腺素针0.5～3μg·kg-1·min-1泵入维持血压。比较用药后两组患者血压、心率及肾功能变化。结果多巴胺组和去甲肾上腺组患者平均动脉压在T0.5、T1、T3、T6时点与T0比较均明显上升（t分别=3.24、2.37、3.23、6.97；2.34、2.12、4.99、4.81，P均＜0.05），但同一时间点两组之间差异无统计学意义（t分别=1.15、1.32、1.66、1.39， P＞0.05）。多巴胺组和去甲肾上腺组患者心率在T0.5、T1、T3、T6时点与T0比较，差异均有统计学意义（t分别=2.80、5.71、3.75、9.71；8.43、3.45、2.41、2.11，P均＜0.05），两组各时间点心率组间比较，差异亦均有统计学意义（t分别=2.32、2.11、4.06、2.65，P均＜0.05）。两组用药后各时点血肌酐、肌酐清除率组内及组间比较，差异均无统计学意义（F分别=2.01、2.33；1.98、2.05；t分别=1.65、1.15、1.21、0.98；1.89、1.34、1.71、0.85，P均＞0.05）。结论两种药物均能提高脓毒性休克患者的血压，但多巴胺针组心率增快更明显。两组对肾功能的影响无明显差异。
作者：李叔国；周珍萍 刊期： 2014年第01期
留置中心静脉导管在危重病患者中应用广泛，而中心静脉导管作为患者输液、输血及营养支持和血流动力学监测通道的同时，也使患者处于导管相关性血流感染（catheter-related*blood*stream*infec-tion，CRBSI）高风险之中。研究发现，CRBSI可导致患者的住院时间增多、病死率增加及医疗成本增加，其中中心静脉CRBSI的问题严重，占所有血管内置管相关性感染的90％[1]。实施严格的感染控制规范来防止CRBSI的发生是临床亟待解决的问题。有研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略能有效减低CRBSI[2]。本次研究探讨中心静脉导管集束干预策略实施在预防CRBSI方面的作用和成效。现报道如下。
作者：章敏飞；蔡艺飞；夏柳勤；胡玲琳 刊期： 2014年第01期
目的：探讨初诊2型糖尿病患者糖化血红蛋白A1c（HbA1c）与血清单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、基质金属蛋白-9（MMP-9）的相关性及其临床价值。方法同期对103例初诊2型糖尿病患者（糖尿病组）和103例健康志愿者（对照组）的HbA1c水平及血清MCP-1和MMP-9进行检测和相关性分析。结果糖尿病组患者的HbA1c及血清MCP-1和MMP-9水平，均明显高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=17.04、7.23、10.28，P均＜0.05）。糖尿病患者血清MCP-1和MMP-9均与HbA1c呈正相关性（r分别=0.75、0.74、P均＜0.05）。结论即使对于初诊2型糖尿病患者，也应全面筛查和评估有无发生糖尿病并发症和相关风险性；监测HbA1c也可间接反映患者体内免疫炎症反应的强度及并发症发生情况。
作者：江敏 刊期： 2014年第01期
体表血管瘤是婴幼儿常见的先天性良性肿瘤，其总体发病率约8%～12%，大多位于口腔颌面部，大多较小的血管瘤可自行消退[1]。由于部分婴幼儿血管瘤生长速度较快，如任其发展或治疗不当，常遗留不同程度的面容畸形和功能障碍，甚至可导致感染、出血及溃疡等并发症。临床上，治疗体表血管瘤的方法多种多样，如手术、放射、激光、冷冻、栓塞、硬化剂等，均有其各自的特点和不足。目前，抗肿瘤药物平阳霉素联合皮质类固醇激素地塞米松瘤内注射也成为治疗体表血管瘤的常用方法之一[2，3]。本次研究采用该方法治疗婴幼儿体表血管瘤45例，取得了较为满意的疗效，报道如下。
作者：徐惠琴；章跃滨；熊起星 刊期： 2014年第01期
全科医学临床与教育杂志
主管:中华人民共和国教育部
主办：浙江大学
