田文泽；胡忠吾；嵇建；徐达夫；尤振兵；郭伟；徐克平
目的：比较食管癌三野淋巴结清扫术与规范的食管癌Ivor-Lewis二野淋巴结清扫术的安全性和有效性。方法检索收集复旦大学附属肿瘤医院电子病历系统中2013年1—12月期间在胸外科接受三野淋巴结清扫术或Ivor-Lewis二野淋巴结清扫术的375例食管癌患者的临床资料。91例患者接受三野淋巴结清扫术（三野清扫组），其中胃-食管行颈部吻合16例，行胸内吻合75例；284例接受Ivor-Lewis手术（二野清扫组），均为胃-食管胸内吻合。比较两组患者的临床病理特征、围手术期并发症发生率和病死率（术后90 d内）、二次住院率以及术后生存率。结果三野清扫组较二野清扫组的N3期[19．8％（18／91）比5．3％（15／284），P ＝0．000]、Ⅲ期[58．2％（53／91）比43．0％（122／284），P ＝0．007]以及胸上段患者[12．1％（11／91）比3．5％（10／284），P ＝0．027]比例更高，清扫淋巴结数目[（40．1±14．6）枚比（25．3±9．4）枚，P ＝0．000]及阳性淋巴结的数目[（3．3±4．0）枚比（1．7±3．2）枚，P ＝0．000]更多，差异均有统计学意义。两组术后肺炎和呼吸衰竭以及乳糜漏的发生率、二次手术率和围手术期病死率的差异均未见统计学意义（均P ＞0．05）。但三野清扫组中吻合口瘘发生率高于二野清扫组[（7．7％（7／91）比1．8％（5／284），P ＝0．011]；其中胸内吻合口瘘发生率为4．0％（3／75），与二野清扫组的1．8％（5／284）差异无统计学意义（P ＝0．372）。中位随访33月，全组1、2和3年生存率分别为94％、81％和70％；其中三野清扫组分别为90％、73％和66％，二野清扫组分别为95％、84％和72％，两组差异无统计学意义（P ＝0．135）。进一步亚组分析发现，在Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期患者中，三野清扫组和二野清扫组的术后生存率差异未见统计学意义（分别P ＝0．541、P ＝0．511、P ＝0．402）。在淋巴结转移阴性和阳性患者中，三野清扫组与二野清扫组的生存率比较，差异亦无统计学意义（P ＝0．985、P ＝0．233）。结论食管癌三野淋巴结清扫术并未增加围术期并发症及病死率风险，且能获得更多的淋巴结清扫数目，但其预后价值仍需进一步探讨。规范的二野淋巴结清扫术也可能使患者获得较好的生存获益。
作者：林栋；叶挺；马龙飞；邵龙龙；宋左东；姜姝君；相加庆 刊期： 2016年第09期
作者：中华医学会杂志社 刊期： 2016年第09期
目的：探讨达芬奇机器人辅助食管癌根治术的安全性及近期疗效。方法回顾性分析2016年4—7月期间，于中山大学肿瘤防治中心胸外科接受达芬奇机器人辅助食管癌根治术（胸腹部联合手术加颈部吻合）治疗的17例患者的临床资料。结果全组患者年龄为44～83岁，其中6例为新辅助放化疗后手术，11例行单纯手术。全组患者均在机器人辅助下完成胸腹部手术，无中转开胸或开腹以及围手术期死亡的发生。术后病理分期：新辅助放化疗患者中有3例为病理完全缓解，ⅡA期2例，ⅡB期1例；单纯手术患者ⅠA期1例，ⅡA期3例，ⅡB期5例，ⅢA期1例，ⅢB期1例。平均手术时间为195（145～305） min，术中平均出血量为60（30～200） ml；平均清扫淋巴结数目为28（8～40）枚／例，R0切除率为100％。重症监护病房（ICU）住院中位时间为4．5（1～36） d，术后住院中位时间为15．2（9～45） d。有4例（23．5％）患者出现术后并发症，包括肺部并发症3例（17．6％），声嘶2例（11．8％），乳糜胸1例（5．9％），无吻合口瘘和心律失常等并发症的发生。结论达芬奇机器人辅助食管癌根治术安全可行，近期疗效满意。
作者：谭子辉；张旭；王欣烨；傅剑华 刊期： 2016年第09期
全内脏反位（situs inversus viscerum， SIV）是一种罕见的先天性畸形，其主要特征为内脏器官与正常解剖位置呈镜像分布［1］。全内脏反位的患者除了器官位置改变之外，其生理功能基本正常，常在健康体检时发现，国内外关于此方面的报道较少，合并胃癌的病例报道更是屈指可数，广东省人民医院普通外科于2014年11月20号收治1例全内脏反位合并胃癌的患者，成功施行国内首例全内脏反位腹腔镜远端胃癌根治手术，现报道如下。
作者：杨梓锋；曾穗德；冯兴宇；郑佳彬；李勇 刊期： 2016年第09期
目的：比较Ivor-Lewis与Sweet手术治疗中下段食管癌的近期疗效和远期生存。方法回顾性分析2007年1月至2014年12月间在复旦大学附属中山医院胸外科接受 Sweet或Ivor-Lewis手术的1308例中下段食管鳞癌患者的病例资料，其中Sweet手术组1021例，Ivor-Lewis手术组287例。比较两组患者淋巴结清扫和转移情况、术后并发症发生率及远期生存。结果两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。 Sweet手术组患者平均淋巴结清扫数目较Ivor-Lewis手术组减少（19．3枚／例比20．8枚／例，P ＝0．030）。围手术期指标的比较，Sweet手术组术后伤口感染发生率较Ivor-Lewis手术组降低[3．2％（33／1021）比8．0％（23／287），P =0．000]，胃排空延迟出现概率降低[1．9％（19／1021）比5．2％（15／287），P＝0．002]，平均术后住院时间缩短（14．7 d比17．2 d，P =0.029）。 Sweet手术组与Ivor-Lewis手术组术后5年生存率的差异无统计学意义（54．0％比56．9％，P ＝0．873）。分层分析显示，在Ⅰ期和Ⅲ期患者中，两组患者5年生存率的差异无统计学意义（均P ＞0．05）；但在Ⅱ期患者中，Sweet手术组5年生存率明显低于Ivor-Lewis手术组（56．4％比70．4％，P ＝0．039）。结论在中下段食管鳞癌患者的治疗中，Sweet手术在减少术后胃排空障碍和伤口感染方面上具有一定的优势。尽管Ivor-Lewis手术比Sweet手术能清扫更多的淋巴结，但两种手术方式可获得相似的远期生存。因此，Sweet手术依然有一定的临床应用价值，但对于Ⅱ期患者应谨慎选择。
作者：杨晓冬；詹成；孙奉昊；陈力；时蒙昆；蒋伟；王群 刊期： 2016年第09期
穿孔性结肠憩室炎常需手术切除，但术后并发症的发生率较高。一些队列研究表明，腹腔镜灌洗治疗穿孔性憩室炎可能较切除手术后并发症的发生率低。为了比较腹腔镜灌洗与一起切除术的临床疗效，本研究于2010年2月至2014年6月间在瑞典和挪威的21家中心开展了随机临床试验。纳入患者需满足以下条件：（1）可疑穿孔性憩室炎；（2）需要急诊手术治疗；（3）CT检查提示存在腹腔游离气体。将符合条件的199例患者随机分至腹腔镜置管灌洗引流术治疗组（灌洗组）和结肠切除组（切除组），比较两组术后90 d内严重并发症（Clavien-Dindo评分＞Ⅲa）的发生率、术后90 d病死率、再手术率、手术时间、术后住院时间及生活质量。终，灌洗组和切除组分别有101例和96例患者纳入意向性分析。结果显示，灌洗组和切除组术后90 d内严重并发症的发生率分别30．7％和26．0％（差值为4．7％，95％CI：-7．9％～17．0％），差异无统计学意义（P＝0．53）；两组术后90 d内病死率分别为13．9％和11．5％（差值为2．4％，95％CI：-7．2％～11．9％），差异亦无统计学意义（P＝0．67）。对于无粪性腹膜炎的患者，灌洗组的再手术率明显高于切除组［20．3％（15／74）比5．7％（4／70），差值为14．6％，95％CI：3．5％～25．6％，P＝0．01］。灌洗组的手术时间明显短于切除组［（72±26） min比（149±54） min， P＜0．001］；但两组术后住院时长和生活质量的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。
作者： 刊期： 2016年第09期
作者： 刊期： 2016年第09期
作者： 刊期： 2016年第09期
背景：化疗是晚期胃癌的标准治疗手段。对于仅有单个不可治愈因素的晚期胃癌患者，胃切除联合化疗能否改善其生存尚存在着争议。本研究旨在探讨对于这类患者，胃切除联合化疗相比于单纯化疗是否有生存获益。方法：此研究联合了日本、韩国和新加坡的44家医疗中心，是一项开放、平行、随机的Ⅲ期临床对照试验。研究对象为20～75岁的晚期胃癌患者，仅有单个不可治愈因素例如肝转移（H1）、腹膜种植转移（P1）或腹主动脉旁淋巴结转移（16a1／b2），按照1∶1的比例随机分入单纯化疗组或胃切除联合化疗组。根据受试者机构、淋巴结转移状态和各不可治愈因素，随机化采取偏倚硬币分配的简化方法来平衡分组。化疗包括S-180 mg／m2／d，d1-21、顺铂60 mg／m2，d8，每5周重复一次。胃切除仅行原发灶切除及D1淋巴结清扫，不包括转移灶切除。采取意向性分析，研究主要终点是总生存。本研究已在UMIN-CTR注册（注册号UMIN000001012）。结果：2008年2月4日至2013年9月17日期间，175例患者随机分配至单纯化疗组（86例）和胃切除联合化疗组（89例）。单纯化疗组和胃切除联合化疗组患者2年总生存率分别为31．7％（95％ CI：21．7～42．2）和25．1％（95％ CI：16．2～34．9）；中位生存期分别为16．6月（95％CI：13．7～19．8），14．2月（95％CI：11．8～16．3）（风险比：1．09，95％ CI：0．78～1．52；单侧P＝0．70）。3或4级的化疗相关不良反应在胃切除联合化疗组更高，包括：白细胞减少（18％比3％）、厌食（29％比12％）、恶心（15％比5％）和低钠血症（9％比5％）。两组均有1例患者出现治疗相关死亡，原因包括：单纯化疗组因在第2疗程化疗期间不明原因的突发心肺骤停，胃切除联合化疗组为术后12 d出院后急速进展的腹膜种植。
作者： 刊期： 2016年第09期
目的：探讨影响直肠癌新辅助放化疗后淋巴结转移的危险因素。方法回顾性分析第二军医大学附属长海医院肛肠外科2005年1月至2013年12月收治的178例接受新辅助放化疗的局部晚期直肠癌患者的临床资料，对可能影响新辅助放化疗后淋巴结转移的临床指标进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果全组178例接受新辅助放化疗的直肠癌患者中发生淋巴结转移74例（41．6％）。单因素分析结果显示，直肠癌新辅助放化疗后淋巴结转移与患者年龄（P＝0．0002）、新辅助放化疗后癌胚抗原（CEA）水平（P＝0．0112）、ypT分期（P＝0．0000）、病理类型（P＝0．0040）及肿瘤退缩程度（TRG）（P＝0．0338）有关。进一步将以上因素纳入Logistic多因素回归模型，分析结果显示，年龄偏小（OR＝2．385，95％CI：1．372～4．147， P＝0．0021）、放化疗后CEA水平≥5μg／L （OR＝2．310，95％CI：1．005～5．307， P＝0．0486）、ypT分期偏晚（OR＝2．592，95％CI：1．236～5．432， P＝0．0117）是直肠癌新辅助放化疗后发生淋巴结转移的独立危险因素。而TRG和病理类型并非其独立危险因素，即使TRG1（即病理完全缓解）的患者中仍有15．8％（3／19）发生淋巴结转移。结论对于年龄偏小、新辅助放化疗后CEA≥5μg／L以及肿瘤浸润较深的直肠癌患者，新辅助治疗后淋巴结转移的可能性仍然较大，故应慎重选择非根治性手术的治疗方案。
作者：赵权权；史晓辉；傅传刚；于恩达；张卫；孟荣贵；王汉涛；郝立强；王颢 刊期： 2016年第09期
目的探讨内脏反位与肠旋转不良型左侧阑尾炎的临床特点、诊断及手术方式。方法报告四川南充川北医学院附属医院2015年12月9日收治的1例经腹腔镜手术确诊的肠旋转不良型左侧阑尾炎病例；并应用万方数据库、中国知网、维普及中国生物医学中文数据库以及Google Scholar及PubMed英文数据库以“阑尾炎／全内脏反位、阑尾炎／肠旋转不良、阑尾炎／左下腹痛和左侧阑尾”为关键词进行检索，对内脏反位与肠旋转不良型左侧阑尾炎的临床表现、诊断及术式进行总结分析。结果排除重复及资料不全的病例文献后，共收集到157例左侧阑尾炎患者，加上本组诊治的1例共计158例。其中内脏反位型左侧阑尾炎120例，肠旋转不良型左侧阑尾炎38例。腹部疼痛固定部位：内脏反位型左侧阑尾炎以左下腹为主，占72．5％（87／120），右下腹仅占15．0％（18／120）；而肠旋转不良型左侧阑尾炎左下腹、左上腹和右下腹疼痛者分别占39．5％（15／38）、23．7％（9／38）和18．4％（7／38）。 CT对肠旋转不良的发现率为81．8％（18／22），5例钡餐造影均发现肠旋转不良。内脏反位型左侧阑尾炎术前确断率为78．3％（94／120），而有76．3％（29／38）的肠旋转不良型左侧阑尾炎患者为术中确诊。内脏反位和肠旋转不良型左侧阑尾炎发展为阑尾周围脓肿及穿孔的比例分别为15．8％（19／120）和47．4％（18／38），内脏反位型左侧阑尾炎的左下腹麦氏点切口的数量显著多于肠旋转不良型组（P＝0．000），肠旋转不良型左侧阑尾炎的周围严重粘连及阑尾穿孔的数量高于内脏反位（P＝0．000和 P＝0．001）。结论内脏反位型左侧阑尾炎的主要疼痛固定部位在左下腹；而肠旋转不良型则不确定且其术前诊断低，CT检查可提高其诊断率。内脏反位型左侧阑尾炎手术可选左下腹麦氏点，而肠旋转不良型则宜选剖腹探查切口。
作者：罗云；王崇树；吕其君；欧梦川；龚继川 刊期： 2016年第09期
背景：结直肠癌的预后与诊断时的分期和治疗有关，但越来越多证据表明，肿瘤增强的淋巴细胞反应可能也是一个重要预后因素。方法：本研究为纳入北以色列2369例结直肠癌患者的病例对照研究，分析肿瘤内浸润T淋巴细胞（TIL）、肿瘤周围克罗恩样淋巴反应（CLR）、微卫星不稳定（MSI）以及患者临床病理特点对患者生存预后的影响。使用COX比例风险回归模型估计多变量模型结直肠癌特异及全因病死率的危险比（HR）及95％置信区间（CI），且该模型经年龄、性别、种族、分级、分期及MSI校正。所有的统计检验均为双侧检验。结果：肿瘤浸润淋巴细胞每高倍镜视野≥2个的患者结直肠癌特异生存及总生存率均较高，且差异有统计学意义（均P＜0．001）。类似地，对比无反应者，有显著克罗恩淋巴样反应的结直肠癌特异生存及总生存率也明显提高（均P＜0．001）。将已知的预后因素较正后，结直肠癌肿瘤淋巴细胞浸润多（HR：0．76，95％ CI：0．64～0．89， P＜0．001）和明显的克罗恩样淋巴反应（HR ＝0．71，95％ CI：0．64～0．80， P ＜0．001）与全因病死率下降明显相关，而MSI状态则与其无关。
作者： 刊期： 2016年第09期
作者： 刊期： 2016年第09期
作者： 刊期： 2016年第09期
目的：探讨肠内营养支持治疗在食管癌术后吻合口瘘患者中的应用效果。方法回顾性分析2009年3月至2016年3月间，河南平顶山平煤神马医疗集团总医院收治的54例采用肠内或肠外营养支持治疗的食管癌切除术后吻合口瘘患者临床资料。其中肠内营养组28例，肠外营养组26例。比较两组术后免疫功能、营养状态、吻合口瘘愈合时间和住院时间、以及相关并发症的发生情况。结果肠内营养组治疗后CD3＋、CD4＋T淋巴细胞、B淋巴细胞及NK细胞均高于肠外营养组，而CD8＋T淋巴细胞低于肠外营养组（均P＜0．05）；肠内营养组治疗后血清总蛋白、转铁蛋白、血清白蛋白及体质指数也均高于肠外营养组（均P＜0．05）。肠内营养组相关并发症发生率为17．8％（5／28），低于肠外营养组的42．3％（11／26），差异有统计学意义（P ＝0．049）。肠内营养组吻合口瘘愈合时间为（12．3±3．2） d，住院时间为（48．6±5．0） d；均明显短于肠外营养组的（14．1±3．0） d和（57．2±4．7） d（均P ＜0．05）。结论肠内营养支持治疗在食管癌术后吻合口瘘患者中的应用效果优于肠外营养。
作者：陈宁；何中元；赵良柱 刊期： 2016年第09期
根据手术入路和淋巴结清扫范围的不同，食管癌的手术治疗可以分为多种手术方式。左胸入路和右胸入路在我国目前均广泛应用于食管癌的治疗，不同入路及其相应能够达到的淋巴结清扫范围和程度对预后可能有着不同的影响，因此依据食管癌的发病部位、术前检查及准确的临床分期选择个体化的合适的手术入路至关重要。总结目前国内外的研究结果显示，右侧入路较左侧入路清扫胸腹二野淋巴结更彻底，颈、胸、腹三野淋巴结清扫较右胸二野淋巴结清扫更完全，并终可能会改善部分患者的预后，但大部分为回顾性研究，仍有待于大样本前瞻性随机分组研究的开展来佐证。本文结合大量文献报道，从左、右胸入路治疗食管癌对淋巴结清扫结果及预后的影响，不同部位和分期食管癌个体化手术治疗入路如何选择，以及右胸入路二野与三野淋巴结清扫人群如何确定三方面来探讨食管癌手术入路和淋巴结清扫范围的选择问题。
作者：杨丁；毛友生 刊期： 2016年第09期
Kanaya等［1］于2002年报道了全腹腔镜下残胃十二指肠的三角（delta-shaped）吻合技术，应用直线型切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁功能性端端吻合，解决了全腹腔镜下部分远端胃癌根治术后毕Ⅰ式吻合消化道重建的问题。然而，这种方法使用过程中需要至少5枚价格昂贵的直线型切割闭合器，不适宜广泛推广。沈阳军区总医院普通外科胃肠及疝外科治疗专业组经过反复研究，发明了一种新的胃十二指肠切除吻合方法：三枪法胃十二指肠切除吻合同步完成术。该方法仅需3枚直线切割闭合器即可完成胃十二指肠的切除及吻合［2］。三枪法胃十二指肠切除吻合技术上较困难，在此基础上我们对该方法略做改动，变成了四枪法胃十二指肠吻合术，2015年6—10月间已有9例应用于临床，近期效果满意，现报道如下。
作者：蒋会勇；马锐；郭一君；张雪峰 刊期： 2016年第09期
目的：比较食管癌胸腹腔镜联合手术与传统开放手术的近期疗效。方法回顾性分析2012年1月至2015年1月期间河南省安阳市肿瘤医院胸五科行胸腹腔镜联合手术者337例食管癌患者的临床资料（腔镜组），并以同期行传统开放常规右胸三切口手术的319例食管癌患者作为对照（开放组）。结果两组一般资料的比较，差异均无统计学意义（均P＞0．05），具有可比性。与开放组比较，腔镜组术中出血量更少，心肺并发症及切口感染和声音嘶哑的并发症发生率更低，再入重症监护室的概率也更低（均P ＜0．05）。两组清扫淋巴结数量的差异无统计学意义（P ＞0．05）。两组术后吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率差异亦无统计学意义（均P ＞0．05）。结论与传统右胸三切口手术相比，食管癌胸腹联合腔镜手术能降低患者部分术后并发症的发生，且近期疗效相当。
作者：赵宏波；郝安林；王建正 刊期： 2016年第09期
目的探讨弧形切割闭合器联合改良反穿刺技术在Ⅱ型食管胃结合部癌手术中应用的可行性、安全性及疗效。方法回顾性分析2012年5月至2015年12月期间河南省肿瘤医院普通外科采用弧形切割闭合器联合改良反穿刺技术，进行食管空肠吻合的连续86例Ⅱ型食管胃结合部癌患者的临床病理资料。结果本组86例患者均顺利完成手术，完全经腹手术11例，经腹切开膈肌进胸手术26例，胸腹联合49例。手术时间为（108．2±13．5） min，抵钉座放置时间为（5．2±1．6） min，食管空肠吻合耗时（11．9±2．3） min，术中出血量为（82．5±17．6） ml。术后发生显性吻合口瘘2例，胰漏1例，肠梗阻1例，所有并发症均经保守治疗后痊愈。无吻合口狭窄、胸腹腔感染等并发症发生。食管切缘距肿瘤平均（5．3±0．7） cm，残端均无癌残留，平均出院时间（8．9±1．6） d。出院后随访（2．2±0．6）年，3年无病生存率为57％，无吻合口复发。结论应用弧形切割闭合器联合改良反穿刺技术可以保障食管下端的安全切缘，并同时简化食管空肠吻合的难度，有望成为胃食管结合部癌手术的一种更加简洁的吻合方式。
作者：赵玉洲；韩广森；刘晨宇；马鹏飞；张俊立；任莹坤；李剑 刊期： 2016年第09期
作者：中国医师协会外科医师分会 刊期： 2016年第09期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
