学术投稿

首页填写缺陷的病案分析和对策

陈少娜;李华强;康永胜;林国庆;陈阳

关键词:病案首页, 填写缺陷, 对策分析
摘要:对廉江市人民医院病案首页进行抽查检测后发现,本院病案首页的书写中存在较多缺陷,主要有患者基本信息不完整、诊断填写不规范、损伤、中毒等不完整或漏填、医院感染、病例诊断漏填.对这些缺陷造成的原因进行分析,其中有病人入院时无法提供有效身份证明或语言沟通障碍、部分医师存在专业水平较低或高级医师责任心不到位,针对以上问题提出了相关建议,如对实习医师进行临床病案首页书写培训,加强医院管理层对病案首页的重视程度并进行定期测评,病案整理人员中返聘经验丰富的医师进行病案整理,对于不合格的病案定期回返至各科室,加强编码员业务能力等等.病案首页填写完整具有重要意义,为各项医疗数据以及疾病相关研究提供了数据基础.
深圳中西医结合杂志相关文献
  • 人工关节置换术治疗老年人股骨转子间骨折效果探讨

    目的:分析老年人股骨转子间骨折用人工关节置换术治疗的效果.方法:60例老年人股骨转子间骨折患者均是2013年2月至2015年6月河南大学第一附属医院收治,根据治疗方法的不同分为两组:观察组30例患者行人工关节置换术,对照组30例患者行内固定术,观察比较两组患者所用手术时间、术中出血量、术后卧床时间、并发症发生情况以及术后1年两组患者的Harris髋关节功能评分.结果:观察组手术时间明显低于对照组,术中出血量明显高于对照组,卧床时间明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),术后1年观察组患者恢复优良率高于对照组,差异无统计学意义(P>0.05),观察组并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:人工关节置换术治疗老年人股骨转子间骨折具有卧床时间短,并发症发生率低等优点,疗效确定,可作为治疗老年人股骨转子间骨折的一种有效方法.

    作者:周炳康;郭庆功;杨广杰;肖亮;陈有;王永胜 刊期: 2017年第06期

  • 中药配合超声引导穿刺治疗乳腺囊肿的疗效观察

    目的:观察中药配合超声引导穿刺治疗乳腺囊肿的疗效.方法:收集2015年1月至2016年12月到揭阳市榕城区妇幼保健院就诊的80例乳腺囊肿患者,随机分为对照组与观察组,对照组单独采用超声引导穿刺治疗方法.观察组基于对照组的治疗基础上,联合中药疗法进行治疗.观察组和对照组两组患者的治疗有效率、炎症因子、免疫因子.结果:(1)对照组治疗有效率为70%,观察组治疗有效率为95%,观察组治疗有效率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P< 0.05).(2)观察组治疗后白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血清超敏C-反应蛋白(Hs-CRP)、血清脂联素(APN)比对照组更低,数据差异显著,P< 0.05;观察组治疗后IL-6、TNF-a、Hs-CRP、APN明显低于治疗前,数据比较,差异具有统计学意义(P< 0.05).(3)观察组治疗后CD3+(63.36±3.08)、CD4+(38.45±3.42)、CD4+CD8+(1.60±0.50)明显高于对照组,数据差异具有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显上升,高于治疗前,数据比较,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:中药配合超声引导穿刺治疗乳腺囊肿的疗效显著,可有效地减轻囊肿病情,缓解炎症,提高机体免疫力.

    作者:李众 刊期: 2017年第06期

  • 喜炎平注射液联合奥司他韦治疗小儿疱疹性咽峡炎的临床研究

    目的:探讨喜炎平注射液联合奥司他韦治疗小儿疱疹性咽峡炎的临床效果.方法:选取在阳江市中医医院进行治疗的疱疹性咽峡炎患儿110例,按治疗方法不同分为对照组(50例)和治疗组(60例),对照组实施利巴韦林注射液联合抗病毒口服液治疗,治疗组采用喜炎平注射液联合奥司他韦治疗,比较两组治疗效果及各项指标.结果:治疗组治疗总有效率较对照组明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗组拒食、流涎消退时间、发热时间及疱疹消退时间较对照组明显缩短,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:对疱疹性咽峡炎患儿实施喜炎平注射液联合奥司他韦治疗效果较为显著,可缩短患儿各项症状及体征消退时间,促进患儿康复.

    作者:曾美月 刊期: 2017年第06期

  • 冠心病优质护理措施及其效果观察

    目的:探讨冠心病患者的优质护理措施和效果.方法:选择阳江市人民医院58例冠心病患者,以随机方式分为观察组和对照组,每组29例,对照组给予常规的护理,观察组给予全方位的优质护理,比较两组患者心理状态和满意度.结果:观察组焦虑程度低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组满意度96.55%高于对照组72.41%,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:优质护理强化了冠心病患者的常规护理,使患者达到佳的心理状态,满意度高.

    作者:陈洁英;关快活;吴均茹;何丽珠;梁莲花;范丽汝 刊期: 2017年第06期

  • 血管紧张素转化酶抑制剂治疗心血管病对肾脏的影响

    血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可有效改善肾功能,但也极有可能引发肾衰竭等肾脏疾病,医师必须充分掌握血管紧张素转化酶抑制剂的用量与使用时期.对此,笔者首先分析了心血管疾病的改变与常用治疗药物,其次针对ACEI临床治疗中对人体肾脏的影响进行了相应的阐述,探讨了ACEI对肾脏的保护作用,后研究了ACEI引发的急性肾衰竭的预防和处理措施.

    作者:梅睿 刊期: 2017年第06期

  • SHEL模式对门诊药房高危药品管理的有效性研究

    目的:针对SHEL模式在门诊药房当中对于高危药品进行管理的效果展开分析和总结.方法:随机择取2014年2月至2015年2月重庆市万州区妇幼保健院门诊药房正式施行SHEL模式之前设定为常规组;再择取2015年3月至2016年3月本院门诊药房施行SHEL模式之后设为实施组.对照两组出现高危药品错误事件的情况,并做以总结.结果:经过分析可以发现,常规组在门诊药房当中出现高危药品管理失误事件的次数达到32次(占到全年总发药次数0.1450%);实施组出现高危药品管理失误事件的次数达到2次(占到全年总发药次数0.0095%).组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:在医疗机构门诊药房进行发药工作的过程当中,科学且合理地使用SHEL模式对高危药品予以管理,可以有效避免发生高危药品发药失误事件的隐患,保障患者身体健康的同时避免出现医患纠纷.

    作者:张冰 刊期: 2017年第06期

  • 化疗诱导胃癌上皮-间质转化的CAC1基因调控机制

    目的:研究化疗诱导胃癌上皮-间质转化(EMT)的CAC1基因的相关调控机制,了解CAC1基因在胃癌细胞和组织中的表达情况.方法:选取来源于湛江市第一中医医院及广东医学院附属医院2016年8月至2017年2月选取的42例胃癌手术患者的癌组织、相关癌旁组织、正常组织为主要研究标本,对所有胃癌患者的标本进行测定,对测定结果进行回顾性分析.结果:胃癌细胞系和胃黏膜细胞系均检出CAC1表达,胃癌细胞系的CAC1表达水平明显高于胃黏膜细胞系,差异有统计学意义(P<0.05);CAC1在胃癌组织中的表达水平高于周围正常组织,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:CAC1基因表达可对化疗诱导胃癌EMT产生影响,化疗诱导EMT过程中CAC1具有基础的调控性作用.

    作者:陈辑;易学华;黄一恒;陈连清;莫艾;曾连山 刊期: 2017年第06期

  • 改良环状软骨无骨会厌固定术与额面垂直半喉切除术的临床疗效评估

    目的:对比改良环状软骨舌骨会厌固定术(CHEP)与额面垂直半喉切除术的疗效.方法:对2008年至2011年在广东省第二人民医院入院接受手术治疗的累及前联合或双侧声带的声门型喉鳞状细胞癌患者26例,将患者分为观察组和对照组,5年内定期随诊并进行回顾性分析.结果:观察组的5年生存率是84.62%,对照组76.92%;观察组的局部复发率是7.69%,对照组是15.38%;两组比较,差异无统计学意义对照组术后4周误咽率为38.46%,观察组为7.69%;观察组的术后总拔管率为84.62%,对照组为61.54%,观察组的平均拔管时间是(10.5±2.0)d、对照组是(20.5±5.0)d.组间对比,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:改良CHEP手术术后早期拔管可以防止环杓关节固定,刺激新声门闭合反射,进行功能锻炼,促进恢复吞咽功能,并能够有效刺激发声,拔管后远期不会再次出现呼吸困难,手术的适应证更广泛.

    作者:师小径;邱海涛;惠明朗;罗国庆 刊期: 2017年第06期

  • 中药雾化治疗肿瘤化疗并发口腔溃疡的临床疗效

    目的:探讨中药雾化吸入治疗治疗化疗患者口腔溃疡的疗效.方法:2014年9月至2016年3月,商丘梁园牙博士口腔病防治所收治肿瘤化疗后导致口腔溃疡患者100例,随机分为观察组和对照组,每组各50例.对照组患者给予常规外用药物及口腔清洁治疗,给予患者常规0.9%氯化钠注射液漱口,并将口腔溃疡散等药物涂至患者口腔溃疡部位,每日5~6次,7d为1个疗程,观察组以中药雾化吸入治疗,比较两组患者疼痛缓解以及治疗效果.结果:观察组患者疼痛视觉模拟量表(VAS)评分为(2.03±0.86)分,对照组为(4.39±1.03)分,差异具有统计学意义(P<0.05).观察组治疗后显效35例,有效13例,无效2例,有效率为96.00%,对照组治疗后显效23例,有效14例,无效13例,有效率为74.00%,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:中药雾化吸入可以明显缓解肿瘤化疗患者的口腔溃疡引起的疼痛,能促进溃疡面的愈合.

    作者:王海冰 刊期: 2017年第06期

  • 微小病变肾病伴IgA沉积3例报告

    目的:探讨微小病变肾病伴IgA沉积(MCD-IgA)的临床表现以及病理特点,并指导临床治疗.方法:分析在深圳市第二人民医院肾内科就诊的经过临床以及肾脏病理确诊的3例MCD-IgA患者的临床和病理资料,并进行文献复习.结果:病例1为青年男性,临床表现为肾病综合征,无肉眼血尿或镜下血尿,血压及肾功能均正常,对激素治疗敏感,总疗程14个月,治疗过程及停药后定期随访均无复发.病例2为青年女性,临床表现同样为肾病综合征,但伴随镜下血尿,同样对激素治疗敏感.病例3幼年起病,肾病综合征反复复发,无血尿,第1次肾活检免疫荧光均阴性,相隔3年8个月后,重复肾活检免疫荧光提示IgA++.结论:MCD-IgA中无血尿的病例可能是MCD合并了IgA非特异性的沉积在系膜区,其临床及病理特征均类似微小病变肾病,激素治疗缓解率高、预后好.MCD-IgA中有血尿者可能是MCD合并了IgA肾病.

    作者:廖莹;万启军;胡豪飞;董旭 刊期: 2017年第06期

  • 心理护理与健康教育在青少年轻度焦虑症中的应用

    目的:探讨心理护理与健康教育在青少年轻度焦虑症中的应用价值.方法:选择2015年1月至2016年1月重庆市长寿区第三人民医院就诊的青少年轻度焦虑症患者78例.采用随机数表法将青少年焦虑患者分为观察组与对照组,各39例,其中对照组青少年患者就诊期间接受常规护理,观察组焦虑症患者则在常规治疗与护理的基础上强化心理护理与健康教育,比较两组患者焦虑症症状改善情况.结果:两组患者干预前焦虑自评量表(SAS)评分结果无显著差异,干预后观察组患者SAS明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组患者护理总满意度、治疗依从性、生活质量评分均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:对青少年轻度焦虑症患者实施心理护理与健康教育可有效改善患者抑郁症状,通过主观上改善患者心理情绪与健康认知可提升患者治疗依从性以及生活质量.

    作者:李秀容 刊期: 2017年第06期

  • 丹参川芎嗪注射液治疗脑血栓临床效果观察

    目的:探究丹参川芎嗪注射液治疗脑血栓的临床效果.方法:为了分析药物治疗脑血栓的治疗效果,选择2016年1月至2017年1月遵义市红花岗区人民医院收治的81例脑血栓患者为研究对象,根据用药差异分为甲组和乙组,甲组给予血栓通,乙组给予丹参川芎嗪注射液进行治疗,按照治疗流程要求进行,治疗后对治疗效果进行详细的对比和分析.结果:甲组和乙组的治疗总有效率分别为70%、85.3%,乙组的治疗效果明显优于甲组,差异具有统计学意义(P<0.05).此外对各项系数进行评价,乙组治疗后的基础系数值明显高于甲组,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:丹参川芎嗪注射液在治疗脑血栓中优势明显,效果确切,能有效改善患者的血流情况,提升患者生活质量.

    作者:刘毅 刊期: 2017年第06期

  • 同型半胱氨酸和胱抑素C与糖尿病微血管病变的相关性分析

    目的:探究胱抑素C、同型半胱氨酸与糖尿病微血管病变的相关性.方法:选近年江门市人民医院收治的92例糖尿病患者,根据病情分为单糖组与微血管病变组,分别为44例、48例.选取同期体检健康成人46例作正常对照组,检测三组同型半胱氨酸(Hcy)与胱抑素C(CysC)水平.结果:病变组Hcy、CysC水平明显高于单糖组与正常组,差异具有统计学意义(P<0.05);单糖组Hcy、CysC水平与正常组比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论:Hcy水平与CysC水平与糖尿病微血管病变存在一定联系,可作为预防糖尿病患者微血管病变发生的重要指标.

    作者:区苑清;赵凡;李粮;梁焯辉;吴跃冠;赵海桃;黎惠贞 刊期: 2017年第06期

  • 吲哒帕胺联合益气活血方治疗高血压合冠心病的临床价值

    目的:探讨吲哒帕胺与益气活血方联合治疗高血压合并冠心病的临床效果.方法:选择2015年1月至2016年6月江门市新会区中医院收治的76例高血压合并冠心病患者作为研究对象,并将其按随机分配原则分为对照组和观察组,每组各38例.采用吲哒帕胺对对照组进行治疗,采用吲哒帕胺与益气活血方结合对观察组进行治疗,观察并比较两组患者的治疗效果.结果:观察组与对照组的总有效率分别为97.37%、73.68%,对照组的总有效率远不及于观察组,两组间差异具有统计学意义(P<0.05).结论:采用吲哒帕胺与益气活血方联合对高血压合并冠心病患者进行治疗,效果较显著.

    作者:张远荣;何洪兵 刊期: 2017年第06期

  • 护理干预对糖尿病合并妊娠致胎儿窘迫的影响

    目的:探讨护理干预对糖尿病合并妊娠致胎儿窘迫的应用效果.方法:随机抽取2013年5月至2016年6月的糖尿病合并妊娠致胎儿窘迫病例计64例,将所有患者随机分为两组,分别为观察组和对照组,每组32例,对照组采用常规护理模式,观察组实施护理干预,比较两组患者的临床护理情况.结果:64例糖尿病合并妊娠致胎儿窘迫患者护理前后症状比较,经护理后的患者,其临床症状明显减少;观察组的糖尿病合并妊娠致胎儿窘迫患者护理后效果好于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);护理后其后期不良反应发生率观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:糖尿病合并妊娠致胎儿窘迫患者的临床护理有利于其康复,提高了患者的护理有效率,并有效降低不良反应.

    作者:丁艳梅 刊期: 2017年第06期

  • 精神病人麻醉恢复期的护理

    目的:探讨精神病人麻醉恢复期的护理措施及其护理效果.方法:选取重庆市长寿区第三人民医院2013年5月至2015年9月收治的120例精神病人作为研究对象,根据护理方法的不同将其分为观察组(护理干预)和对照组(常规护理),各60例,对比两组患者麻醉恢复期并发症发生情况、麻醉苏醒时间以及精神科阳性与阴性症状量表(PANSS)评分.结果:观察组患者的麻醉苏醒时间(67.45±9.42)min比对照组(121.31±15.68)min更短,并发症发生率3.3%低于对照组11.7%,组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05).经治疗和护理后,两组患者的PANSS评分较术前均明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05),观察组患者护理后的PANSS评分(59.2±4.9)分明显低于对照组(73.9±5.6)分,组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:加强对精神病人麻醉恢复期的护理干预,对于精神病人的治疗和康复有着积极的影响.

    作者:向德芬 刊期: 2017年第06期

  • 急救护理路径对急性心肌梗死患者抢救效果的影响

    目的:观察在抢救急性心肌梗死患者时采用急救护理路径的效果并进行分析.方法:选取2014年6月至2015年7月在中山市黄圃人民医院心血管急诊科接受急诊治疗的192例心肌梗死患者.其中95例急性心肌梗死患者采取的是对症急救护理路径,作为观察组;其余97例急性心肌梗死患者采取的是传统急救护理流程,作为传统组.分别观察和分析两组患者临床护理和治疗效果的不同.结果:两组结果比较,观察组在急诊室滞留时间、首次球囊扩张时间、住院时间方面都要比传统组明显要短,差异具有统计学意义(P<0.05).观察组心肌梗死复发率9.23%明显小于传统组22.83%(P<0.05);观察组再行冠状动脉介入治疗(PCI)率明显小于传统组32.28%(P<0.05);观察组病死率为4.31%,传统组病死率为15.74%,观察组病死率远小于传统组(P<0.05).结论:给与患者实行针对急性心肌梗死的临床急救护理路径,能够大化的为患者争取前期治疗时间,能够大程度的减少对患者的心肌损害.

    作者:郑丹蓓;许润珍;黄红霞 刊期: 2017年第06期

  • 糖尿病患者综合护理干预临床观察

    目的:探讨综合护理干预对于糖尿病患者的临床价值.方法:选择梁平县人民医院2014年3月至2016年3月收治的116例糖尿病患者,通过入院先后顺序平均分组,每组58例,对照组58例患者实施基础护理,观察组58例患者予以综合护理干预,对比分析两组患者护理效果.结果:护理后,观察组患者的各项指标改善明显,与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0.05),观察组护理满意度明显高于对照组,差异具有统计学意义(P< 0.05).结论:对糖尿病患者实施综合性护理干预,疗效理想,同时明显改善糖尿病患者各项指标,改善糖尿病患者生活质量.

    作者:邹春华;李黎 刊期: 2017年第06期

  • 感染根管一次性根管治疗的临床疗效分析

    目的:分析一次性根管治疗感染根管的临床效果.方法:选取郑州市第七人民医院2016年1月至2016年12月收治的86例感染根管患者,将其随机分为观察组和对照组,每组各43例患者,观察组采用一次性根管治疗疗法治疗,对照则采用多次根管疗法治疗,比较两组患者根管感染治疗效果,对比两组患者的治疗满意度.结果:观察组治疗有效率98.68%,对照组治疗有效率为82.89%,观察组治疗满意度100%,对照组治疗满意度72.09%,观察组治疗前疼痛视觉模拟量表评分(VAS)(68.16±5.16)分,对照组治疗前疼痛VAS(68.16±5.16)分,观察组治疗后疼痛VAS(23.16±3.03)分,对照组治疗前疼痛VAS(43.24±3.78)分,差异明显具有统计学意义(P<0.05).结论:感染根管对患者的日常生活影响巨大,患者牙痛症状明显,通过一次性根管疗法的治疗效果显著,其预后效果好,治疗满意度高.

    作者:熊战胜;张珍;李姗姗 刊期: 2017年第06期

  • 体位疗法结合物理因子治疗急性椎间孔型腰椎间盘突出症疗效观察

    目的:对急性椎间孔型腰椎间盘突出症患者予以体位疗法,且对其临床治疗的近期效果加以分析.方法:选择2015年1月至2015年12月深圳市大鹏新区南澳人民医院门诊收治的椎间孔型腰椎间盘突出症患者46例作为研究对象,急性发病(均在3d以内),随机将患者分成两组,即观察组与对照组,两组患者均进行腰椎间盘突出症的物理因子治疗(中频脉冲电刺激治疗与超短波治疗),观察组在物理因子治疗基础之上配合体位治疗,且对其治疗的效果加以观察与比较.结果:治疗2周后观察组与对照组患者的RMQ腰痛功能障碍评分、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)腰痛评分、视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分皆优于本组治疗前,且两组之间比较,差异具有统计学意义(P<0.05).结论:对急性腰椎间盘突出症患者实施体位疗法结合物理因子治疗,方法简单,疗效确切.

    作者:潘小华;翟浩瀚;李浅峰;王玉龙 刊期: 2017年第06期

深圳中西医结合杂志

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主管:深圳市卫生和人口计划生育委员会

主办:深圳市中西医结合临床研究所