学术投稿

规范病历书写成就医学大家

宁坤玉

关键词:规范, 病历书写, 成就, 疾病时, 主动学习, 主动思考, 诊疗过程, 年轻医生, 医学生, 综述, 治疗, 知识, 诊断, 医院, 医师, 实习, 实践, 病人, 毕业
摘要:作为一名医学生,从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历,但是作为一名年轻医生规范病历书写,不是记流水账,而是一次学习、思考、成长的过程;也是一次学以致用的过程,如果你认真书写病历,那么在记录病历的过程中,会迫使你主动了解病人,迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时,将会使你对这个疾病有一个全面认识,相当于是对该疾病做了一次综述,这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识,将会深深地印刻在你的头脑中,使你受用一生。反之,如果你仅仅是简单记录,如过眼云烟,下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。
医学美学美容(中旬刊)杂志相关文献
  • 慢性功能肾衰患者行尿毒清中药灌肠治疗的效果观察与护理

    目的:探讨采用尿毒清中药灌肠的治疗方式对患有慢性功能肾衰的患者进行治疗的治疗效,并探讨具体护理措施。方法:将本院于2011年3月~2013年3月收治的慢性功能肾衰的患者中,选取100例病患者作为研究对象,将其随机分成两组,分别为试验组50例,对照组50例,对照组的50例患者服用尿毒清以及西药的治疗方法进行治疗,而试验组则是使用尿毒清以及中药的治疗方法进行治疗,对两组患者的治疗效果进行对比。患者的性别、病情、年龄以及病程等诸多方面都没有显著性差异(P>0.05),因此具有可比性。结果:试验组的患者经过治疗之后,治疗效果比对照组的患者经过治疗之后的治疗效果明显好,两组患者的治疗效果比较存在显著的差异(P<0.05),该差异具有统计学意义。结论:尿毒清以及中药的治疗方法对患有慢性功能肾衰的患者开展治疗时,治疗效果十分显著,是值得在临床上进行推广的治疗方法。

    作者:张小敏 刊期: 2013年第12期

  • 多种方法校准血液分析仪结果比较与分析

    目的:探讨血液分析仪校准的正确方法。方法:选一台性能佳血细胞分析仪作为校准参考仪器,用其原装配套校准品进行校准,再以该仪器检测结果为溯源目标用健康人新鲜抗凝全血代替校准品校准其他多台仪器,并做仪器间比对试验。用新鲜血校准的两台血细胞分析仪与校准参考仪器各检测指标间进行配对资料 t检验,均为 P>0.05,显示差别无显著性意义。结论:用新鲜血代替校准品,对同一实验室不同型号血细胞分析仪进行校准可取得满意结果。

    作者:林曼跃 刊期: 2013年第12期

  • 曲美他嗪联合地高辛治疗房颤伴心力衰竭临床观察

    目的:研究曲美他嗪联合地高辛治疗房颤伴心力衰竭患者的临床疗效。方法:选择212例房颤伴心力衰竭患者为研究对象,随机分为观察组和对照组,两组患者均给予常规治疗,对照组加用地高辛,观察组加用曲美他嗪联合地高辛治疗。观察治疗后治疗效果。结果:观察组有效率(94.34%)、E峰(73.24±6.51)cm/s、LVEDD(53.28±5.31)mm、LVEF(66.47±6.89)%明显高于对照组,A峰(53.32±5.42)cm/s 明显低于对照组(P<0.05)。结论:曲美他嗪联合地高辛治疗房颤伴心力衰竭患者,可有效缓解患者心慌、气短等症状,改善心脏功能,提高治疗效果,促进患者健康。

    作者:唐福贵 刊期: 2013年第12期

  • 老年抑郁症患者的心理护理与心理干预

    本文通过对30例老年抑郁症患者的心理状态了解和分析,有针对性的对患者实施不同的个性化心理护理与心理干预。结果使老年抑郁症患者的抑郁情绪改善,避免了自杀行为,解除了心理痛苦走出孤独,重建自尊、自信,重新适应社会,树立战胜生活难题的勇气。实践证明,对老年抑郁症患者进行个性化的心理护理与心理干预是有效和必要的。

    作者:李利生 刊期: 2013年第12期

  • 血液吸附治疗皮肤病的临床观察

    目的:探讨血液吸附对皮肤病患者血浆炎症介质的清除作用及对患者预后的影响。方法:血液吸附治疗每2天1次,连续6次,治疗前及治疗后第1天、第3天、第6天检测血浆TNF-α、IL-6的变化。结果:治疗后第6天皮损减少,治疗组优于对照组,差异无显著性,第12天治疗组疗效与对照组比较,差异有显著性。结论:血液吸附对皮肤病患者血浆炎症介质有部分清除作用,在保守治疗的基础上联合应用血液吸附技术治疗利于提高患者的治愈率。

    作者:姜昱;陈立;叶楠;雷立清;周颖;张艳彩;汪为刚;易伟;卢金 刊期: 2013年第12期

  • 儿童口腔卫生的保健与预防

    儿童保健是预防保健工作重要的部分。进行儿童的预防保健,可以取得比其他任何一个时期更大的效益和更好的效果,从小就树立预防为主的思想,可以大大提高接受者成年后的生活质量。

    作者:肖会能;吕德平 刊期: 2013年第12期

  • 创伤性颞下颌关节强直的研究进展

    颞下颌关节强直是一种严重破坏颞下颌关节功能的疾病,常导致开口受限并影响患者的咀嚼、吞咽、语言、面型、口腔卫生、以及咬合关系,部分患者会造成不同程度的心理障碍。创伤是常见的病因。因此,创伤性颞下颌关节强直(Temporomandibular joint anky-losis ,TMJA)方面的研究一直是口腔颌面外科医生关注的热点和难点。本文简要介绍了创伤性颞下颌关节强直的发生机制以及临床分类及治疗研究。

    作者:罗丹(综述);满城(审校) 刊期: 2013年第12期

  • 磨削术在下颌角肥大美容整形中的应用

    目的:对比分析下颌角肥大患者磨削术、磨削术后的整形效果。方法:我们将86例下颌角肥大患者随机分成实验组和对照组,每组为43例,实验组采用磨削整形术,对照组则采用截骨整形术,然后对比分析这两组的整形效果。结果:实验组:整形效果非常满意的有40例,满意的有2例,满意度为93.02%;对照组:整形效果非常满意的有34例,满意的有9例,满意度为79.06%。实验组的整形效果好于对照组,对比具有显著差异,具有统计学意义( P<0.05)。结论:磨削整形术能较好的临床效果,手术恢复快,安全性更高。

    作者:赵菲菲 刊期: 2013年第12期

  • 影响干式生化分析仪检测的因素

    目的:通过研究影响干式生化分析仪检测的因素(测量不确定度),确定干式生化分析仪对 ALT 检测结果的有效区间。方法:利用干式生化分析仪对 ALT 不同定值血清进行检测,对检测数值进行统计,对CV%值进行分析。结果:干式生化分析仪的检测值在35以下的可以采血;检测值在35-37之间时可以重复检测后再确定是否采血;检测值在37以上时要谨慎,建议献血者过一两天再来检测,合格后再献血。结论:通过对CV%值的分析,确定干式生化分析仪检测结果的上下限,在上限范围内采血可以避免血液浪费。

    作者:张占生;刘玥;冯震 刊期: 2013年第12期

  • 抗利尿激素分泌不当综合征1例报告

    1病例报告患者胡某,女,32岁,因“反复头晕、恶心、呕吐20+天,精神行为异常1+天”于2013年09月22日入我院。20+天前患者受凉后出现头晕,恶心,呕吐胃内容物数次,伴耳鸣,在当地医院住院治疗,诊断考虑"感冒",具体诊治不详,病情好转出院,15+天前患者再次出现上述情况,在中医院住院治疗,完善电解质NA 117mmol/l ,CL 87.5mmol/l。头颅CT 未见明显异常。颈椎 X片颈椎骨质增生。胸片符合支气管炎改变。腹部彩超肝脏实质回声弥漫性异常,胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见明显异常,予以抗感染、补液对症治疗,3d后复查电解质 NA 113.6mmol/l ,CL 82.2mmol/l ,在住院期间患者夜间睡眠差,1+天前患者出现出现胡言乱语,诉听见有人在哭泣,听见有人在叫她跳楼,今晨出现反复诉"六点四十、我是曾"等言语,故转入我院治疗。既往史:2+年来患者反复出现头晕,恶心,具体不详,余无特殊。内科查体及神经系统查体未见明显异常体征。

    作者:朱玲 刊期: 2013年第12期

  • 整形美容手术室护理风险及防范对策分析

    近年来,人们物质生活水平不断提高,导致许多人对美丽的追求欲望越来越旺盛,这一现象带动了我国整形美容业的发展,同时也暴露出了整容美容手术室存在的护理风险,本文介绍了整形美容手术过程中以及前后的护理风险,并提出了相应的防范对策。

    作者:罗洁 刊期: 2013年第12期

  • 枸橼酸莫沙比利胶囊联合双歧三联活菌胶囊治疗老年糖尿病慢性便秘疗效分析

    目的:观察枸橼酸莫沙比利胶囊联合双歧三联活菌胶囊治疗老年糖尿病慢性便秘的临床疗效。方法:将142例老年糖尿病慢性便秘患者随机分为治疗组78例和对照组64例,2组均常规服用降糖药物控制血糖,在此基础上治疗组给予枸橼酸莫沙比利联合双歧三联活菌胶囊口服,对照组给予枸橼酸莫沙比利口服。比较2组治疗后2周、1个月便秘症状的情况和空腹血糖(FBG)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)的变化。结果:治疗组便秘症状改善,情况好于对照组。治疗后1个月治疗组 FBG、BUN 及 Cr、ALT 改善情况均优于对照组。结论:枸橼酸莫沙比利联合双歧三联活菌胶囊能有效改善老年糖尿病慢性便秘,并且对患者各项血液生化指标具有改善功效。

    作者:李文华;李健(通讯作者) 刊期: 2013年第12期

  • 儿童过敏性紫癜临床观察及护理

    目的:通过研究儿童过敏性紫癜的临床表现及其患儿及家长的心理变化,以达到增强对其病的护理工作。方法对80例患儿分别进行年龄及发病特点的统计,再根据其常见的临床表现提出来自己的护理体会。结果:对80例患儿的对症护理以及对患儿及其家长的心理护理,使医疗及护理工作收效显著。结论:重视并提高对过敏性紫癜患儿及家长的生理及其心理的护理工作,对患儿早日康复有显著性意义。

    作者:李振敏 刊期: 2013年第12期

  • 浅谈鼻外伤的急诊处理与整形

    在鼻外伤的急诊处理中,结合运用整形美容外科相关技术和处理原理已成为鼻外伤急诊治疗的主要手段,极大地提高了手术效果,降低患者术后继发畸形的机率。本文通过对入住我科的58例鼻外伤患者的急诊救治,探讨整形美容外科处理原则与技术对治疗该病症的效果。

    作者:李书伟 刊期: 2013年第12期

  • 中国晋粤藏地区高中学生躯体亚健康状态影响因素分析

    目的:了解中国高中学生躯体亚健康状态,探讨其影响因素,为有关部门制定相关政策和促进高中学生健康提供参考依据。方法:采用自填式问卷,一共调查1472名高中学生,采用 Epidata3.1建立数据库,双重录入后,采用SPPS13.0进行统计分析。结果:亚健康症状的检出率为55.10%,躯体亚健康状态检出率为21.15%。西藏地区、睡眠时间不足、学习负担重、运动不足、上网、饮酒、偏食是躯体亚健康状态发生的危险因素。结论:建议采取综合防控措施,排除高中学生躯体亚健康危险因素,可以有效的预防和控制学生躯体亚健康,维护高中学生的健康成长。

    作者:张志荣;张晋昕 刊期: 2013年第12期

  • 护士职业暴露危险因素及防范对策

    从护士职业安全的现状出发,综述了造成护士职业暴露的常见因素,包括:1.呼吸道传染病2.生物因素损伤3物理因素损伤4化学因素损伤5心理因素损伤。防止职业暴露的措施包括:1加强护士的职业安全防护培训,以培养护士的安全防范意识,2呼吸道的防护3生物因素的防护4物理因素的防护5化学因素的防护6心理防护7建立职业暴露报告及跟踪制度。

    作者:姚秀华 刊期: 2013年第12期

  • 妊娠高血压疾病42例临床诊治分析

    目的:探讨分析临床诊治妊娠高血压疾病患者的有效方法。方法:将我院收治的42例患者随机分为观察组(定期进行孕检,并在子痫前期配合镇静、解痉及降血压等住院治疗措施)和对照组(未进行定期孕检,子痫前期也并未配合相关的住院治疗),对比观察两组患者的妊娠结局。结果:两组孕产妇均未发现有死亡病例,均治愈出院,但对照组患者早产、胎盘早剥及产后出血等不良妊娠结局发生率明显高于观察组(P<0.05)。结论:加强妊娠高血压孕产妇的孕期管理,定期孕检及早诊断高危妊娠孕产妇,积极采取有效治疗,可有效降低不良妊娠结局发生率,改善孕产妇的妊娠结局。

    作者:黄菊 刊期: 2013年第12期

  • 问诊是医生基本功的基本功

    我在基层行医三十多年,深刻体会到作为一名医生,要想确诊一个疾病学会问诊十分必要。因为从问诊中能得到第一手资料,有了第一手资料才能正确诊断疾病,所以说问诊是医生基本的基本功。

    作者:宁坤玉 刊期: 2013年第12期

  • 功能失调性子宫出血的38例临床治疗观察

    目的:探讨和分析米非司酮治疗功能失调性子宫出血的临床治疗效果,为临床治疗提供依据。方法:选取我院2001年1月~2013年6月收治的38例更年期功能失调性子宫出血患者作为研究对象,随机平均分为实验组和对照组,每组19例。其中实验组给予米非司酮进行治疗,对照组给予去氧孕烯雌醇片进行治疗,观察两组的治疗效果。结果:实验组总有效率为89.47%优于对照组的总有效率78.95%,实验组治疗后 L H、FS H、P及 E2水平低于对照组,差异有统计学意义,且实验组发生不良反应少于对照组。结论:对更年期功能失调性子宫出血的患者给予米非司酮进行治疗较传统治疗方法效果显著,副作用少安全性好,据有临床推广意义。

    作者:陈娟 刊期: 2013年第12期

  • 风湿科护士在老年病人关节疼痛控制中的作用探析

    类风湿关节炎在各年龄中皆可发病,高峰年龄在30~50岁左右,在我国患病总数已逾500万,虽有云克等新型药配合常规药物治疗和改善类风湿关节炎症状,但对类风湿关节炎的治疗还处于探索阶段,疼痛依然是类风湿关节炎患者明显和痛苦的症状,也是护士工作中的首要护理重点,它严重影响了类风湿关节炎患者的日常生活,极大降低了患者的生活质量,因此风湿科护士在类风湿关节炎患者的疼痛控制方面有着非常重要的作用,本文对其加以分析、探讨。

    作者:杨英 刊期: 2013年第12期

医学美学美容(中旬刊)杂志

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主管:陕西省东方美容文化研究所

主办:陕西省东方美容文化研究所