董海燕；李国栋；李杰；徐宗珍；庞秋萍；贾欣永
随着健康意识的增强和内镜技术的进步，小和微小胃肠间质瘤的检出率显著提高。但是，对于这类胃肠间质瘤的生物学行为和临床处理却仍然存在争议。内镜治疗小和微小胃肠间质瘤具有显著的优势，既能避免巨大创伤、又能解除疾病进展之虑。本文就小和微小胃肠间质瘤的生物学特性、临床评估及内镜治疗作一探讨。
作者：沈坤堂；高晓东 刊期： 2015年第04期
目的：大样本分析中国胃肠间质瘤（GIST）患者中c-kit或PDGFRα基因突变类型和突变特点及其与临床病理特征的关系。方法回顾性收集2002年9月至2014年1月北京大学肿瘤医院收治的827例突变型GIST患者的临床病理资料和肿瘤组织标本，运用聚合酶链式反应扩增-直接测序法检测c-kit（外显子9、11、13、17）与PDGFRα基因（外显子12、18）的突变状态，分析其突变类型和突变特点与临床病理特征的关系。结果827例突变型GIST患者中c-kit基因突变798例（96．5％），其中外显子11、9、13和17突变分别为669、99、18和12例；PDGFRα基因突变29例（3．5％），其中外显子12和18突变分别为2和27例。669例c-kit基因外显子11突变中，缺失突变325例（48．6％，主要位于5′端），点突变172例（25．7％，主要集中在556～560密码子），混合突变135例（20．2％），重复突变37例（5．5％，主要位于3′端）；外显子11突变类型与患者年龄、性别、肿瘤原发部位、肿瘤大小、核分裂象及CD34表达有关（均P＜0．05）。 c-kit基因外显子9突变均为502～503密码子的重复突变；外显子13和17突变均为点突变。 PDGFRα基因突变中点突变占75．9％（22／29），另有缺失突变4例，混合突变3例。结论 GIST中c-kit和PDGFRα基因突变率高且突变类型多样，不同外显子突变以及同一外显子的不同突变类型均具有一定的独特性，可为临床个体化治疗提供参考。
作者：李艳艳；高静；田野；李健；沈琳 刊期： 2015年第04期
激酶抑制剂（如伊马替尼）能大幅提高胃肠间质瘤（GIST）患者的疗效，但也有很多患者在治疗中出现耐药性。部分患者出现耐药是由于KIT基因发生了突变，但另一部分耐药患者并未发生KIT基因突变。本研究通过分析GIST对FGF受体（FGFR3）的功能性依赖及FGFR3与GIST细胞KIT基因的交互作用，来探讨这类患者的耐药机制。在伊马替尼的治疗中，加入FGFR3的配体FGF2可使GIST细胞恢复KIT的磷酸化，以促进增殖。伊马替尼耐药的GIST细胞中FGF2表达上调，而采用RNAi沉默FGFR3基因后GIST细胞的增殖将受到抑制。 KIT抑制剂和FGFR3抑制剂的联合应用可使伊马替尼耐药GIST细胞的增殖受到显著抑制。KIT和FGFR3信号通路的交互作用可激活MAPK通路，导致伊马替尼耐药。临床上对肿瘤切片进行免疫组化染色分析发现，伊马替尼耐药的GIST患者FGF2表达水平相对较高，且在未经伊马替尼治疗但符合发生耐药性条件的患者中有升高的趋势。本研究为评价现有的FGFR抑制剂和靶向FGFR3的多激酶抑制剂可否作为新的治疗策略、用以提高原发性或获得性伊马替尼耐药GIST患者的治疗效果提供了理论依据。
作者：朱雯洁(摘译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第04期
作者： 刊期： 2015年第04期
KIT是胃肠间质瘤（GIST）的主要致瘤基因。伊马替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼是已获批准的GIST治疗药物，然而其治疗效果常受限于各种KIT基因继发突变，尤其是位于活化环（外显子17／18）的突变。本研究通过临床前模型来探讨帕纳替尼对KIT基因突变的抑制作用，并初步检验其在GIST患者中的应用情况。
作者：朱雯洁(摘译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第04期
炎性肠病（IBD）主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），近年来在我国发病呈明显上升趋势。这些年来，我国医务工作者对IBD的临床和研究进行了大量卓有成效的工作，诊疗水平已大大提高，2012年我国炎症性肠病学组发表了内容详尽的IBD诊断和治疗的共识意见［1］。但是，该共识意见主要着重于内科治疗的论述。随着我国IBD患者的增加以及病程的延长，需要接受外科手术治疗的患者亦日渐增多，IBD的手术问题已成为我国当前必须面对的重要问题。外科手术指征的决定以及术后并发症的防治必须由内、外科医生合作，共同完成。作为对我国2012年炎症性肠病诊断和治疗共识意见的补充，《中华胃肠外科杂志》组织了我国炎症性肠病学组的主要成员和部分IBD手术经验丰富的外科专家一起进行研讨，制定出这个《炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见》。制定过程为：内、外科医生分组进行临床研究资料搜集并草拟声明；各组间通过邮件交流进行修改；集中讨论并对声明进行修改和表决；由主要撰稿人进行整理；全稿通过邮件交流修改后定稿。鉴于我国IBD的手术治疗尚处于起步阶段，相关研究相当有限，经验亦不足。所以，本意见仅侧重于当前内、外科迫切需要解决的术后主要并发症的预防，且仅作为专家意见发表以供同行参考。期待今后在我国积累更多经验及进行更深入研究后，能制定更详尽的关于外科手术问题的全国性共识意见。
作者：兰平；胡品津；朱维铭 刊期： 2015年第04期
目的：探讨微小RNA101（miR-101）在结直肠癌中的表达及其临床意义。方法采用锁定核苷酸原位杂交（LNA-ISH）技术检测组织芯片（56例正常黏膜、51例腺瘤和735例结直肠癌组织）中miR-101的表达水平，并分析其与患者临床病理特征及预后的关系。再用茎环RT-PCR法检测miR-101在5例正常黏膜、5例腺瘤和47例结直肠癌新鲜组织中的表达水平，验证LNA-ISH结果的准确性。结果从正常黏膜、腺瘤到Ⅰ期结直肠癌，miR-101的表达水平逐渐上升；从Ⅱ期、Ⅲ期到Ⅳ期结直肠癌，miR-101的表达水平逐渐下降（P＜0．01）。 miR-101高表达患者的淋巴结转移率低、远处转移率低、分化程度高及复发率低（均P＜0．01）。多因素预后分析显示，miR-101表达可独立预测结直肠癌患者的总生存率（HR=0.550，95% CI：0.351~0.863）和无瘤生存率（HR=0.562，95% CI：0.397~0.794），miR-101高表达提示患者预后较好。结论 miR-101与结直肠癌的发生发展有关，是预后的独立预测因素。
作者：高显华；张卫；袁捷；徐小雯；何建；傅传刚 刊期： 2015年第04期
作者：本刊编辑部 刊期： 2015年第04期
本文以期通过文献复习和我院点滴经验总结，提高十二指肠胃肠间质瘤（GIST）的临床诊治能力。十二指肠GIST并非鲜见，但其位置特殊，明确术前病理诊断和实施恰当治疗仍面临挑战。在相同病理条件下十二指肠 GIST 较胃更具有恶性风险，需要进行伊马替尼治疗者术前要经超声内镜引导下细针穿刺获得病理学诊断，选择治疗策略的基本原则是在保证切缘阴性条件下进行R0切除，尽量保护脏器功能、避免联合脏器切除，对可行病例提倡做限制性切除，其与扩大手术具有相同的肿瘤学结果。
作者：刘彤；李卫东；田伟军 刊期： 2015年第04期
目的：探讨N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体在大鼠术后疲劳综合征（POFS）的中枢发生机制。方法将96只SD大鼠按体质量大小编号，完全随机分为对照组（开腹后仅翻动肠袢、腹腔注射1 ml／kg 0．9％氯化钠溶液1次）、POFS模型组（70％中段小肠切除、腹腔注射1 ml／kg 0．9％氯化钠溶液1次）和NMDA受体拮抗剂组（70％中段小肠切除、腹腔注射1 mg／kg MK801溶液），每组再按术后1、3、5及7 d 分为4小组，每小组8只。每小组大鼠在术后对应时间点进行旷场试验后对海马组织进行取材，实时荧光定量聚合酶链反应检测大鼠海马NMDA受体1及犬尿氨酸氨基转移酶Ⅲ（KATⅢ）的mRNA表达；Western blot检测NMDA受体1的蛋白表达；高效液相-荧光法检测色氨酸（TRP）、犬尿氨酸（KYN）及犬尿喹啉酸（KYNA）的浓度；电镜观察海马神经元超微结构变化。结果术后1 d和3 d，与对照组比较，模型组大鼠运动得分减少（P＜0．05），休息时间、中央格子停留时间及外周／中央格子比均增加（P＜0．05）；NMDA受体1 mRNA及蛋白表达增加（P＜0．05）， KATⅢ mRNA表达减少（P＜0．05）；KYN／TRP及KYN／KYNA比值增加（P＜0．05）；拮抗剂组与模型组比较，术后1 d大鼠中央格子停留时间以及外周／中央格子比均降低（P＜0．05）；术后1 d和3 d NMDA受体1mRNA及蛋白表达降低（均为P＜0．05）。电镜结果显示，模型组海马神经元超微结构受损，拮抗剂组得到相应改善。结论 POFS大鼠海马NMDA受体表达增加，神经元存在一定程度的损伤，NMDA受体拮抗剂能改善POFS的中枢疲劳。
作者：陈伟哲；刘舒；陈帆风；周崇俊；庄成乐；邵时杰；俞健；黄冬冬；陈必成；余震 刊期： 2015年第04期
胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道常见的间叶源性肿瘤。目前主要以手术及分子靶向药物治疗为主。手术是唯一可能根治GIST的治疗手段，手术治疗的总体原则是完整切除肿瘤、保证切缘阴性以及避免术中瘤体破裂。不同部位的GIST对于外科治疗方式的选择影响巨大，本文结合目前国内外文献和笔者的心得体会，对相关内容进行详细阐述。
作者：叶颖江；高志冬；王杉 刊期： 2015年第04期
目的：探讨小胃肠间质瘤（小GIST，直径小于2 cm）的临床病理特点。方法回顾性分析上海复旦大学附属中山医院2009年1月至2014年7月经内镜下切除的418例小GIST患者的临床病理资料。利用NIH危险度分级和AFIP分级来评价小GIST的生物学行为；根据肿瘤大小和部位进行分组，比较不同因素的核分裂象和核异型；通过随访资料分析内镜切除的有效性。结果418例小GIST患者中，食管14例（3．3％），胃389例（93．1％），十二指肠5例（1．2％），直肠10例（2．4％）。梭形细胞为主者412例（98．6％），未见核分裂象者320例（76．5％）；389例胃小GIST中，肿瘤位于胃底部者245例（58．6％）。按肿瘤大小分组后，发现肿瘤越大核分裂象越多；1．5～1．9 cm组肿瘤的异型性显著增加；按部位分组后发现，肿瘤部位与核分裂象无关，胃小GIST的细胞异型性显著高于食管（P＝0．004），直肠小GIST的细胞异型性显著高于其他部位来源的小GIST。本组患者随访中位时间为32（4～69）月，1例（0．2％，直径大于或等于1．5 cm 胃底的肿瘤）在术后23月出现局部复发并进行了再次腹腔镜手术切除，其余均未发现复发转移。结论直径小于或等于0．4 cm的小GIST多属良性，可长期随访。直径大于或等于0．5 cm、特别是大于或等于1．5 cm的小GIST以及直肠小GIST（小于或等于0．4 cm除外）的生物学行为较差，存在高危险度或恶性的可能，应进行手术切除。内镜治疗小GIST是有效的。
作者：高晓东；薛安慰；方勇；束平；凌佳倩；胡健卫；侯英勇；沈坤堂；秦净；孙益红；秦新裕 刊期： 2015年第04期
白塞病累及胃肠道者称为肠型白塞病。肠型白塞病的诊断和治疗目前仍缺少特异性检查方法及系统有效的治疗方案。其诊断及鉴别诊断主要依靠内镜及活组织检查，以静脉氨基水杨酸制剂和糖皮质激素为一线治疗方案，糖皮质激素抵抗者可以使用免疫抑制剂或英夫利昔单抗作为二线治疗方案。在治疗过程中需反复仔细评估病情，慎行外科手术治疗，而一旦发生严重并发症应及时转行外科手术治疗。本文就近年来国内外有关肠型白塞病的临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗作一综述，以期为临床诊治提供参考。
作者：范圣先；李幼生 刊期： 2015年第04期
目的：探讨小鼠肠切除术对肠道内源性硫化氢（H2S）生成与Cajal间质细胞（ICC）破坏的影响。方法制作肠切除术模型小鼠，检测术后吻合口近端过氧化物酶（MPO）活性，敏感硫电极法测定H2S含量，反转录PCR检测肠组织H2S生成酶[胱硫醚β合成酶（CBS）和胱硫醚γ裂解酶（CSE）] mRNA表达，免疫荧光检测肠组织c-kit表达以了解ICC的分布。结果小鼠小肠组织表达CSE mRNA，但未检测到CBS mRNA表达。小鼠肠切除术后，吻合口近端3 cm处CSE mRNA表达在术后1 h开始增加（P＜0．05），术后6 h达峰值，而后逐渐下降，至术后24 h与对照组的差异无统计学意义（P＞0．05）。术前腹腔注射CSE拮抗剂propargylglycine（PPG）后，小鼠吻合口近端3 cm处肠组织CSE mRNA表达下降[（1．16±0．18）比（1．63±0．13），P＜0．05]，MPO活性降低[（0．54±0．07） U／g比（0．83±0．09） U／g，P＜0．05]，H2S含量减少[（36．1±6．1） nmol／mg比（45．3±5．6） nmol／mg，P＜0．05]，肌间丛ICC阳性面积百分比增加[（2．26±0．19）％比（1．65±0．24）％， P＜0．01]。结论小鼠肠切除诱发的肌层炎性反应，可增加吻合口近端小肠组织CSE表达，产生过量的H2S，破坏ICC，造成肠动力紊乱。术前抑制内源性H2S的产生可对ICC具有保护作用。
作者：黄颖；邵宇；叶道雄；黄胜辉；徐宗斌；池畔 刊期： 2015年第04期
目的：比较低位直肠癌经腹会阴联合切除术（APR）和前切除术（AR）后的临床疗效。方法回顾性分析北京大学人民医院1998年1月至2010年12月间接受APR（151例，APR组）和AR（158例，AR组）术式的低位直肠癌患者的临床资料，比较两组短期结局指标、局部复发率、总生存率及无进展生存率。结果 APR组较AR组患者的手术时间长[（268．5±66．7） min比（247．4±64．2） min，P＝0．005]，术中出血量[（668．5±680．1） ml比（441．8±478．6） ml，P＝0．001]和术后引流量多[（66．9±54．7） ml比（49．0±45．9） ml，P＝0．002]。两组患者局部复发率的差异无统计学意义（ P＝0．188），但对于T3～T4期患者，APR组患者的5年局部复发率（24．9％）明显高于AR组（13．9％）（P＝0．038）。肿瘤下缘距肛门4～6 cm的T3～T4期APR组患者的5年局部复发率（27．5％）明显高于AR组（13．0％）（P＝0．038）。两组的总生存率和无进展生存率的差异均无统计学意义（均P＞0．05）；但当体质量指数大于或等于24 kg／m2时，APR组T3～T4期患者的5年总生存率（43．1％）和无进展生存率（42．8％）均明显低于AR组（87．9％和76．9％，P＝0．022和P＝0．041）。结论低位直肠癌APR和AR术后患者总体预后相当，但当患者肿瘤位于距肛缘4～6 cm、T3～T4分期和肥胖时，APR术后患者总体预后较差。
作者：申占龙；叶颖江；张鑫；谢启伟；尹慕军；杨晓东；姜可伟；梁斌；王杉 刊期： 2015年第04期
目的：探讨胃镜联合腹腔镜胃腔内手术治疗胃胃肠间质瘤（GIST）的安全性与可行性。方法连续收集2011年1月至2013年1月山东大学附属千佛山医院内镜诊疗科采用胃镜联合腹腔镜胃腔内手术治疗的8例胃GIST患者的临床资料。术中将腹腔镜器械置入胃腔内，采用超声刀切除肿瘤，通过胃镜经口取出标本，并用钛夹夹闭胃壁Trocar孔。观察患者的临床疗效。结果全组8例胃GIST患者均顺利完成手术。中位切除瘤体直径为2.8（1.5~4.5） cm，手术时间（85.0±25.8） min，术中出血量（20.0±10.4） ml，术后腹痛持续时间（1.9±1.5） d，住院时间（7.5±1.1） d。所有患者均未出现术后并发症。术后随访13~36月，所有患者均未见复发及转移。结论胃镜联合腹腔镜胃腔内手术治疗胃GIST操作方便，安全可行。
作者：董海燕；李国栋；李杰；徐宗珍；庞秋萍；贾欣永 刊期： 2015年第04期
目的：探讨评价低位直肠癌腹腔镜下腹会阴联合切除（APR）术后原位人工肛门重建的临床应用。方法回顾性分析2010年1月至2013年1月，南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科收治的行APR手术的60例低位直肠癌患者的临床资料。根据术后肛门重建方式的不同，分为造口组（32例，行结肠腹壁造口）和人工肛门组（28例，予原位人工肛门重建）。术后1年对两组患者采用排粪失禁生活质量评分（FIQL scale）和克利夫兰排粪失禁评分（CCS-FIS scale）进行评价。同时比较两组患者临床结局及术后并发症情况。结果与造口组比较，人工肛门组的手术时间较长[（204．8±18．8）分比（173．3±23．5）分， P＜0．01]，首次排气时间较晚[（45．1±9．3） h比（27．7±9．4） h， P＜0．01）]，术后造口水肿的发生率较高（42．9％比18．8％，P＜0．05）；但两组间平均住院时间、切口感染及尿潴留等并发症的差异无统计学意义（均P＞0．05）。术后1年排粪失禁生活质量评分显示，人工肛门组的社会心理评分明显优于造口组（3．1比2．2， P＜0．01），而行为评分、生活评分和自我认知评分的差异无统计学意义（P＞0．05）。术后1年人工肛门组20例（71.4%）患者排粪控制满意。结论低位直肠癌腹腔镜下APR术后进行原位人工肛门重建，可保留患者肛门功能，提高生活质量。
作者：王萌；汪灏；管文贤 刊期： 2015年第04期
患者男，31岁。因“中上腹胀痛1年，加重伴头晕、乏力2月”于2013年10月18日入院。患者1年前出现中上腹持续性胀痛，餐后明显，无呕血、黑粪；胃镜检查示胃窦3 cm×3 cm溃疡，幽门螺杆菌阳性，活检病理提示炎性病变，给予抗幽门螺杆菌及抑酸抗溃疡治疗。2月前胃镜检查仍提示胃窦巨大溃疡；腹部超声提示肝脏实质回声增粗，肝脏多发结节。给予口服四联抗幽门螺杆菌及PPI抑酸剂治疗。入院检查阳性体征为中上腹扪及13 cm×10 cm质硬、边界不清包块，活动度差；胃镜检查示胃窦4 cm×4 cm巨大溃疡，溃疡底不平、边凹凸不平，见图1，反流性食管炎（D级）；上腹CT检查提示胃窦壁增厚，肝脏多发结节改变，增强有部分强化，胃小弯见淋巴结增大；血常规检查除红细胞2．6×1012／L和血红蛋白76 g／L外余无异常。
作者：宋仁；谭克文；代高举；刘锫；彭燕；徐海燕 刊期： 2015年第04期
目的：探讨肛管鳞状细胞癌的临床诊治及预后。方法回顾性分析1992—2013年收治的15例肛管鳞状细胞癌患者的临床资料。结果15例患者中女9例，男6例，年龄49～65（平均58．3）岁。9例行腹会阴联合直肠切除术加术后放疗，6例行局部切除术加术后放疗。术后病理示基底鳞状细胞型6例，肛管基底细胞样型6例，鳞状细胞型3例。 TNM分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期6例，Ⅳ期3例。术后随访1年内死亡3例，3年内死亡6例，生存超过5年3例，另有3例为近期手术病例，术后2月余尚存活。结论手术加术后放疗的传统治疗方式对于肛管鳞状细胞癌疗效欠佳。
作者：肖小珠；陈彬；朱未波 刊期： 2015年第04期
目的：观察直肠癌患者新辅助治疗后外周血中免疫细胞比例的变化，并探讨外周血调节性T（Treg）细胞与肿瘤缓解的关系。方法前瞻性入组2013年1—12月间山西省肿瘤医院结直肠外科接受新辅助治疗的直肠癌患者，并按照新辅助治疗后T或N分期是否降期，分为降期组和未降期组。分别检测患者新辅助治疗前后外周血中CD4＋CD25highCD127low Treg细胞、CD4＋T细胞、CD8＋T细胞、NK细胞和B细胞占淋巴细胞总数的比例，观察免疫细胞比例的变化。结果共纳入108例患者，其中降期组76例，未降期组32例。两组患者治疗前各免疫细胞比例的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。降期组新辅助治疗后CD4＋／CD8＋T细胞比值、Treg细胞和B细胞均显著下降（均P＜0．05），但NK细胞的变化无统计学意义（P＞0．05）；未降期组新辅助治疗后CD4＋／CD8＋T细胞比值和B细胞均显著下降（均P＜0．05），但Treg细胞和NK细胞的变化无统计学意义（均P＞0．05）。新辅助治疗后，降期组Treg细胞比例较未降期组明显减少[（4．4±1．7）％比（6．2±1．9）％，P＝0．001]。结论直肠癌新辅助治疗后肿瘤降期患者外周血Treg细胞比例明显降低可作为判断肿瘤缓解的参考指标。
作者：王海波；刘海义；苏文；张毅勋；冯毅；卢艳军 刊期： 2015年第04期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
